Pupille piccole (miosi): cause patologiche, farmacologiche e fisiologiche
La miosi (diametro pupillare < 2-3 mm in condizioni di luce standard) può essere fisiologica, farmacologica o patologica. La dimensione pupillare è controllata dall'equilibrio tra sfintere dell'iride (parasimpatico → costrizione) e dilatatore (simpatico → dilatazione). Qualsiasi alterazione di questo equilibrio può causare miosi.
Cause fisiologiche / benigne
- Invecchiamento: riduzione progressiva del diametro basale (senile miosis), minor risposta al buio. Normale dopo i 60-70 anni.
- Luce intensa / prossimità: riflesso fotomotore e di accomodazione normali.
- Sonno / sonnolenza profonda: predominanza parasimpatica.
Cause farmacologiche (reversibili alla sospensione)
| Classe | Esempi | Meccanismo |
|---|
| Oppioidi/oppiacei |
Morfina, metadone, fentanil, ossicodone, eroina, codeina, tramadolo |
Stimolazione nucleo di Edinger-Westphal → parasimpatico |
| Colinergici / inibitori colinesterasi |
Pilocarpina (collirio), neostigmina, fisostigmina, donepezil, rivastigmina |
Aumento acetilcolina sinaptica → sfintere iride |
| Alfa-2 agonisti centrali |
Clonidina, guanfacina, metildopa, tizanidina |
Riduzione tono simpatico centrale |
| Antipsicotici / antiemetici |
Aloperidolo, risperidone, olanzapina, proclorperazina, metoclopramide |
Blocco D2 + effetti colinergici/serotoninergici |
| Altri |
SSRI/SNRI (raro), betabloccanti topici (timololo), cannabinoidi, nicotina (acuto) |
Vari |
Cause patologiche neurologiche / oculari
- Sindrome di Horner (paresi oculosimpatica): miosi monolaterale + ptosi palpebrale + anidrosi emifacciale + enoftalmo apparente. Causa: lesione vie simpatiche (tratto discendente ipotalamo → midollo C8-T2 → ganglio cervicale superiore → nervo oftalmico). Eziologie: trauma, dissezione carotide, tumore apice polmonare (Pancoast), ictus tronco/laterale midollo, aneurisma, chirurgia tiroidea/cervicale. Test conferma: gocce apraclonidina 0,5% o cocaina 4-10%.
- Irite / Uveite anteriore: infiammazione iride/corpo ciliare → spasmofilo sfintere → miosi reattiva ma piccola. Sintomi: dolore oculare, fotofobia, arrossamento pericorneale (flare), visione offuscata, cellule/flare in camera anteriore. Urgenza oftalmologica.
- Lesione del III nervo cranico (paresi completa): tipicamente midriasi (dilatazione) per perdita input parasimpatico. Miosi non tipica salvo sindromi paradosse.
- Tumori / lesioni compressive regione sellare/sovrasellare, midollo allungato, ponte.
- Idrocefalo / ipertensione endocranica: compressione vie parasimpatiche periferiche (III nervo) → midriasi, non miosi.
Ipermetropia e miosi
L'ipermetropia (difficoltà visione da vicino) causa accomodazione eccessiva → triade: accomodazione + convergenza + miosi. Non è una miosi patologica primaria, ma riflesso. Correzioni: lenti convergenti, lenti a contatto, chirurgia refrattiva.
Approccio diagnostico
- Anamnesi: farmaci, sostanze, trauma, sintomi associati (ptosi, anidrosi, dolore, fotofobia, deficit neurologici).
- Esame obiettivo: simmetria, reattività luce/accomodazione, ptosi, anidrosi (test iodio-amido), motilità oculare, fondoscopia.
- Test farmacologici (se Horner sospetto): apraclonidina 0,5% (dilatazione pupilla miotica + risoluzione ptosi = positivo).
- Neuroimaging (RM encefalo + midollo cervicale/toracico, angio-RM/TC collo) se causa non farmacologica/non oculare evidente.
Quando preoccuparsi
- Miosi monolaterale di insorgenza acuta + ptosi/anidrosi → Horner → escludere dissezione carotide, tumore apice polmonare, ictus.
- Miosi bilaterale fissa + depressione respiratoria/coma → oppiacei/overdose → naloxone urgente.
- Miosi + dolore oculare severo + fotofobia + visione offuscata → irite/uveite/glaucoma ad angolo chiuso → oculista urgente.
- Miosi + deficit neurologici focali → ictus/lesione tronco → PS neurologico.
La miosi isolata, cronica, bilaterale, simmetrica, in soggetto anziano o in terapia con farmaci noti è solitamente benigna. Qualsiasi asimmetria, insorgenza acuta, o associazione con segni neurologici/oculari richiede valutazione specialistica tempestiva.