Angina pectoris nelle donne: sintomi atipici, diagnosi ritardata, strategie terapeutiche di genere

L'angina nelle donne si presenta diversamente dagli uomini: sintomi atipici, diagnosi più tardiva, peggiori outcome. Comprendere le differenze di genere salva vite. L'angina è sintomo di cardiopatia ischemica (CAD), non malattia a sé.

Differenze di genere: epidemiologia e presentazione

Classificazione clinica (valida per entrambi sessi)

• Angina stabile (CCS I-IV): provocata da trigger prevedibile, durata <5-10 min, risolve con riposo/nitrati.
• Angina instabile / Sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento ST (NSTE-ACS): nuova insorgenza <2 sett, peggioramento pattern, a riposo, durata >20 min, non risponde nitrati → URGENZA CORONAROGRAFIA <24-72 h.
• Angina di Prinzmetal (vasospastica): a riposo, notturna, ciclica, ST elevation transitorio, risponde nitrati/calcio-antagonisti.
• Microvascolare (MVA) / INOCA (Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries): più frequente donne; disfunzione microcircolo (endotelio, vasocostrizione, rimodellamento); diagnosi: test provocazione acetilcolina/adenosina in cath lab, PET perfusione, CMR.

Diagnosi: percorso per la donna

1. Anamnesi mirata genere: sintomi atipici, fattori rischio donna-specifici (menopausa precoce <40 aa, PCOS, preeclampsia, diabete gestazionale, malattie autoimmuni, terapia radiante torace, depressione, stress cronico).
2. ECG basale + da sforzo (test da sforzo): sensibilità ↓ donne (falsi + per ripolarizzazione, falsi - per minor carico lavoro). Preferire eco-stress / stress perfusion (SPECT/PET) / stress CMR (immagine + funzionale).
3. CoronaroTC (CCTA): ottimo NPV per escludere CAD ostruttiva; valuta placca non ostruttiva, anomalie origine, ponte miocardico.
4. Coronarografia invasiva: se test non invasivo + / alto rischio / angina instabile. SEMPRE valutare microcircolo (indice flusso coronarico CFR, IMR, test acetilcolina) se arterie "normali/lievi" ma sintomi/ischemia documentata.
5. Biomarcatori: hs-troponina (soglie sesso-specifiche), NT-proBNP.

Trattamento: personalizzato per fenotipo

Modifiche stile di vita (fondamenta)

• Dieta mediterranea, peso normale, esercizio 150 min/sett, stop fumo, gestione stress (mindfulness, CBT), sonno 7-8 h.
• Controllo fattori rischio: PA <130/80, LDL <55 mg/dl (molto alto rischio) / <70 (alto), HbA1c <7%, non-HDL <85.

Terapia medica anti-anginosa / anti-ischemica

Rivascolarizzazione

• PCI (stent farmaco-eluente): lesioni focalizzate, sintomi refrattari, anatomia favorevole. ♀: vasi più piccoli → ↑ complicanze accesso radiale (preferito), dissezione, trombosi stent; outcome a lungo termine simili se adattamento tecniche.
• CABG: malattia multivasale complessa (SYNTAX score alto), tronco comune, diabete, FE bassa. ♀: ↑ mortalità operatoria (età ↑, vasi piccoli, comorbidità) ma beneficio long-term equivalente.

Angina microvascolare / INOCA (prevalente donne)

• Terapia: BB / calcio-antag. non diidropiridinici (diltiazem/verapamil) / ranolazina / statine / ACEi / inibitori SGLT2 (emerging) / L-arginina / terapia cognitivo-comportamentale (dolore cronico, sensibilizzazione centrale).
• Evitare nitrati cronici (tolleranza, cefalea).

Prevenzione secondaria e follow-up genere-specifico

• Riabilitazione cardiaca (phase II/III): referral sistematico (♀ sottorappresentate).
• Screening depressione/ansia (PHQ-9, GAD-7) - comorbilità frequenti, peggiorano aderenza/outcome.
• Valutazione rischio trombotico / sanguinamento per durata DAPT post-PCI.
• Consulenza preconcezionale se età fertile (teratogenicità farmaci: ACEi/ARB, statine, ranolazina, ivabradina controindicati gravidanza).
• Monitoraggio effetti collaterali dose-dipendenti (edema, bradicardia, ipotensione, funzionalità renale, epatica, glicemia).

Messaggio chiave: "Dolore atipico NON significa non cardiaco". La donna con dispnea da sforzo, affaticamento inspiegabile, nausea, dolore mandibola/dorsale/epigastrico, specialmente se fattori rischio, merita workup ischemico completo (test imaging + valutazione microcircolo). La diagnosi precoce e il trattamento genere-specifico riducono il divario di outcome.