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DOE (Dispnea da Sforzo): cause cardiache, polmonari e gestione

DOE = Dispnea On Exertion (dispnea da sforzo). È un sintomo, non una diagnosi: difficoltà respiratoria insorta o peggiorata con l'attività fisica. La sua gravità varia da lieve (solo sforzo intenso) a severa (vestirsi, camminare in piano). Identificare la causa sottostante è imperativo.

Classificazione funzionale (mMRC modificata)

Cause principali: algoritmo diagnostico

Grado	Descrizione
0	Dispnea solo con esercizio intenso
1	Dispnea camminando in piano alla propria andatura / salendo lieve pendenza
2	Cammina meno dei coetanei in piano / deve fermarsi per riprendere fiato
3	Si ferma per riprendere fiato camminando 100 m / pochi minuti in piano
4	Dispnea a riposo / vestirsi / svestirsi

Focus: DOE Cardiaca vs Polmonare (differenziazione pratica)

Sistema	Principali patologie	Indizi clinici chiave
Cardiaco	Scompenso cardiaco (FE ridotta/preservata), cardiopatia ischemica, valvulopatie, aritmie (FA), pericardite costrittiva, miocardiopatie	Ortopnea, dispnea parossistica notturna, edemi declivi, giugulari turgide, III tono, crepitii basali, cardiomegalia Rx, BNP/NT-proBNP ↑, ECG alterato
Polmonare	BPCO, asma, fibrosi polmonare (IPF, CTD-ILD), embolia polmonare, ipertensione polmonare, sarcoidosi, bronchiettasie, neoplasia	Sibilo, tosse cronica, espettorato, storia fumo/esposizioni, Rx/TC pattern specifici, spirometria (ostruzione/restrizione), DLCO ↓, gas ematici
Anemia	Ferropriva, cronica, emolitica, B12/folati, midollare	Pallore, astenia, tachycardia, Hb ↓, MCV/MCHC, ferritina, reticulociti
Metabolico/Endocrino	Acidosi metabolica (chetoacidosi, insufficienza renale), tireotossicosi, obesità severa (ipoventilazione), acromegalia	Contesto clinico, esami mirati (glicemia, chetoni, TSH/FT4, BMI, gas ematici)
Neuromuscolare	SLA, miastenia gravis, distrofie, neuropatie, sindrome Guillain-Barré, paralisi diaframmatica	Debolezza prossimale/distale, ptosi, diplopia, disfagia, fascicolazioni, VF restrittiva (VC ↓, pressioni inspiratorie massimali ↓)
Decondizionamento / Obesità	Stile di vita sedentario, obesità (BMI ≥ 30), sarcopenia	Esclusione altre cause, miglioramento con training, VO₂ max ↓
Psicogeno / Disfunzionale	Iperventilazione, disturbo da panico, ansia generalizzata, disturbo conversione	Dispnea a riposo, parestesie, tetania, alcalosi respiratoria, normalità esami organici, riproducibile con iperventilazione volontaria

Iter diagnostico standard

Anamnesi dettagliata (insorgenza, progressione, trigger, posizionale, notturna, comorbilità, farmaci, fumo, familiarità).
Esame obiettivo completo (cardiovascolare, respiratorio, addominale, neurologico, nutrizionale).
Esami I livello: ECG, Rx torace, Emocromo, Creatinina, BNP/NT-proBNP, TSH, Gas ematici arteriosi/venosi, Spirometria semplice.
Esami II livello (se indicati): Ecocardiogramma, TC torace (HRTC), Prova da sforzo cardiopolmonare (CPET), Ecografia polmonare, Holter, Coronaro-TC / Coronarografia, RM cardiaca, Biopsia polmonare, ENMG.

Trattamento: mirato alla causa + sintomatico

Scompenso cardiaco: ACEi/ARB/ARNI + beta-bloccante + MRA + SGLT2i (quadruplice terapia), diuretici per congestione, device (CRT, ICD) se indicati.
BPCO/Asma: broncodilatatori LAMA/LABA/ICS stepwise, riabilitazione respiratoria, ossigeno se ipossiemia cronica, vaccini.
Fibrosi polmonare: antifibrotici (nintedanib, pirfenidone) per IPF, immunosoppressione se CTD-ILD, trapianto.
Embolia polmonare: anticoagulazione (DOAC), trombolisi se massiva/instabile.
Anemia: trattamento causa (ferro, B12, ESA, trasfusione se sintomatica severa).
Obesità/Decondizionamento: programma esercizio graduato, dieta, chirurgia bariatrica se indicata.
Sintomatico universale: oppioidi basso dosaggio (morfina 2,5-5 mg os q4h / nebulizzata) per dispnea refrattaria terminale/cronica severa (desensibilizza risposta CO₂), ansiolitici (lorazepam) se componente ansiosa marcata, ventilatore (airflow viso) → stimola recettori trigemino → riduce percezione dispnea.
Non farmacologico: posizione (ortostatismo, tripode), pacing attività, training muscoli inspiratori (IMT), riabilitazione cardiopolmonare.

La DOE è una bandiera rossa diagnostica. Non trattare il sintomo senza aver cercato (e trovato) la causa. La vita del paziente dipende dall'accuratezza dell'inquadramento.

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Malattie e lesioni

Caratteristica	DOE Cardiaca (Scompenso)	DOE Polmonare (BPCO/Asma/Fibrosi)
Ortopnea	+++ (precoce, marcata)	+ (tarda, lieve)
Dispnea parossistica notturna	Caratteristica	Rara
Posizione preferita	Seduto/più cuscini (ortopnea)	In avanti (tripode) / indifferente
Pattern respiratorio	Superficiale, rapido, non forzato	Forzato, prolungata espirazione, muscoli accessori
Edemi declivi	Frequenti	Rari (salvo core polmonale)
Crepitii basali	++++	Assenti (salvo polmonite sovrapposta)
Soffio cardiaco / III tono	Spesso	No
Sibilo / rantoli	Rari (asma cardiaco)	Tipici
BNP/NT-proBNP	↑↑ (> 100-300 pg/ml)	Normali/basso (salvo core polmonale)
Spirometria	Normale / restrittiva lieve	Ostruttiva (BPCO/asma) / Restrittiva (fibrosi)