Artrosi lombare (faccettale): sintomi, diagnosi e gestione conservativa
Lombalgia da artropatia faccettale: il "mal di schiena meccanico"
Le faccette articolari (zygapofisarie) posteriori guidano e limitano il movimento vertebrale. L'artrosi faccettale lombare (spondilosi, facet syndrome) è causa frequente di lombalgia cronica meccanica, specie >50 aa. Caratterizzata da: degenerazione cartilagine faccettale, ipertrofia capsula/legamenti, osteofitosi, possibile stenosi foraminale/centrale.
Quadro clinico tipico
- Dolore: lombare profondo, unilaterale/bilaterale, referito a gluteo, regione trocanterica, coscia posteriore (raramente oltre ginocchio - differenziale ernia discale). Tipo meccanico: peggiora estensione, rotazione, stazione eretta prolungata; migliora flessione, seduta, scarico
- Rigidità mattutina: <30 min, "gel phenomenon" (rigidità dopo riposo)
- Tendenza: dolore alla palpazione profonda paravertebrale (livello faccette), test estensione/rotazione ipsilaterale positivo (Kemp test)
- NO segni radicolari tipici: forza, riflessi, sensibilità normali (salvo stenosi associata)
Evoluzione: dalla faccetta al disco e alla stenosi
- Disco intervertebrale si disidrata (↓ proteoglicani) → perde altezza
- Sovraccarico faccette → artrosi faccettale, ipertrofia, osteofiti
- Osteofiti + ipertrofia legamento giallo + disco bulging → stenosi foraminale (radicolopatia) / stenosi centrale (claudicatio neurogena)
- Instabilità segmentaria (spondilolistesi degenerativa) → peggioramento dinamico
Diagnostica per immagini
- Rx dinamiche (flessione/estensione): instabilità, spondilolistesi, altezza disco, osteofiti anteriori
- TC: dettaglio osseo: artrosi faccettale, osteofiti, stenosi foraminale, spondilolistesi
- RM: gold standard tessuti molli: edema midollare (stress reattivo), idratazione disco, ernie, stenosi, sinovite faccettale, cisti sinoviali (possono comprimere radice)
- SPECT-CT: metabolismo osseo attivo → identifica faccette sintomatiche (hot spots) per guida infiltrazioni
Trattamento conservativo evidence-based (stepwise)
1. Educazione + Auto-gestione
- Anatomia, meccanismo dolore, pacing attività, ergonomia, posizioni antalgiche
- Evitare estensione forzata, rotazioni caricate, sollevamento torsione+flessione
2. Fisioterapia specifica (pilastro)
- Stabilizzazione segmentaria: attivazione selettiva multifido + trasverso addome (ultrasound feedback), progressione a carico
- Mobilizzazione toracica/anca: ridurre compensi lombari
- Mobilizzazione neurale: slump test, slider/tensioner sciatico/femorale se irritazione radicolare
- Rinforzo globale: glutei (max/med), core, estensori anca, catena posteriore
- Esercizio aerobico: cammino, nuoto, cyclette reclinata 30 min × 5v/set
3. Farmacologia
- FANS orali/topici (brevi cicli), paracetamolo, miorilassanti (breve), duloxetina (dolore cronico), oppioidi solo se refractory, brevi, monitorati
4. Procedure interventistiche (sotto guida radiologica)
- Blocco faccettale diagnostico: anestetico (lidocaina/bupivacaina) su rami mediali (L1-L5). Doppio blocco (placebo-controllato) = gold standard selezione per RF
- Radiofrequenza (RF) denervazione rami mediali: convenzionale (80°C, 90 sec) o pulsed (42°C, 120 sec). Durata sollievo 6-18 mesi. Ripetibile
- Infiltrazione intra-articolare faccettale: corticosteroide + anestetico. Beneficio breve (1-3 mesi). Max 3-4/anno
- Blocco/ablazione nervo safeno/genicolare: se dolore referito ginocchio/anca da faccette alte
5. Ortesi e ausili
- Cintura lombare semirigida: uso intermittente (attività pesanti, dolore acuto). Non cronica (atrofia core)
- Plantari se dismetria arti / piede piatto → catena cinetica
Stenosi spinale da artrosi faccettale: gestione specifica
- Sintomi: claudicatio neurogena (dolore/parestesie/debolezza bilaterale gambe da cammino/estensione, sollievo flessione/seduta), "shopping cart sign"
- Trattamento: fisioterapia flessione-based (Williams), cyclette reclinata, FANS, gabapentinoidi, infiltrazioni epidurali corticosteroidi, decompressione chirurgica (laminectomia ± foraminotomia ± fusione se instabilità) se refractory >3-6 mesi o deficit progressivo
Red flags: imaging urgente / referral
- Deficit neurologico progressivo, ritenzione urinaria, anestesia a sella (cauda equina)
- Febbre, calo peso, storia neoplasia, immunosoppressione, trauma maggiore
- Dolore notturno non alleviato da posizione