Workup infezioni SNC: puntura lombare, imaging e diagnostica avanzata
Il sospetto di infezione SNC (meningite, encefalite, ascesso) richiede una valutazione rapida e sistematica per identificare il patogeno e guidare la terapia mirata.
1. Valutazione clinica
- Anamnesi: cefalea, febbre, rigidità nucale, alterato stato mentale, crisi, deficit focali, immunodeficienza, viaggi, esposizioni.
- Esame: GCS, segni meningei (Kernig, Brudzinski), nervi cranici, motricità/sensibilità, fundoscopia (papilledema).
2. Esami ematici
- Emocromo con formula: leucocitosi, spostamento a sinistra.
- Emocolture (×2 set): prima degli antibiotici se possibile; identifica batteriemia/fungemia.
- Indici infiammatori: PCR, procalcitonina.
- Pannello metabolico, coagulazione: baseline per gestione.
- Sierologia/PCR: HIV, sifilide, arbovirus, EBV, CMV, ecc. per sospetto.
3. Puntura lombare (PL) — Pilastro
Controindicazioni: segni di ICP elevato (papilledema, deficit focali, GCS <12) → TC cranio prima.
| Parametro LCR | Meningite batterica | Meningite virale | Meningite tubercolare | Fungina |
|---|
| Pressione apertura | Alta | Normale/alta | Alta | Alta |
| Conteggio leucociti | >1.000 (PMN predominanti) | 10–500 (linfocitaria) | 100–500 (linfocitaria) | 10–200 (linfocitaria) |
| Proteine | Alte (>100 mg/dL) | Normali/lieve aumento | Alte (>100) | Alte |
| Glucosio (LCR:siero) | Basso (<0,4) | Normale (>0,6) | Basso (<0,5) | Basso |
| Gram stain | + 60–80% | Negativo | Raramente + | Raramente + |
| Coltura | Gold standard | Bassa resa | Bassa resa (settimane) | Variabile |
| Pannello PCR | FilmArray, BioFire (batteri/virus) | Alta resa (enterovirus, HSV, VZV) | Xpert MTB/RIF Ultra | Limitata |
4. Neuroimaging
- TC cranio (senza contrasto): escludere effetto massa, idrocefalo, emorragia prima PL; rilevare ascesso, sinusite.
- RM encefalo (con contrasto): superiore per encefalite (lobo temporale HSV), ascesso, cerebrite, ADEM, complicanze vascolari.
5. Diagnostica avanzata
- PCR multiplex (LCR): rapida (1–2 h), ampia copertura patogeni.
- Metagenomica NGS: rilevamento non distorto patogeni (ricerca/centri specializzati).
- EEG: status epilettico non convulsivo, pattern encefalopatici.
- Biopsia cerebrale: rara; per encefalite/ascesso non diagnosticati dopo workup esaustivo.
Principio critico
Non ritardare antibiotici per PL se meningite batterica sospetta. Emocolture → iniziare desametasone + antibiotici empirici (vancomicina + ceftriaxone ± ampicillina) → PL quando sicuro. Ogni ora di ritardo aumenta mortalità.