Gestione colecistite: Opzioni non chirurgiche e quando serve chirurgia

Colecistite acuta: Gestione iniziale (Tokyo Guidelines 2018/2021)

1. Rianimazione: Fluidi EV, analgesia (FANS prima linea; oppioidi se necessario), NPO.
2. Antibiotici: Se Grado II (moderato) o III (grave). Copre Gram-negativi enterici + anaerobi: piperacillina-tazobactam, o ceftriaxone + metronidazolo, o carbapenem. Durata: 4–7 giorni post-controllo fonte.
3. Colecistectomia precoce (indice ricovero): Gold standard per Grado I/II. Laparoscopica entro 72 ore → minor conversione, degenza più breve, meno riammissioni vs differita.

Alternative non chirurgiche (Casi selezionati)

1. Gestione medica conservativa

• Pazienti Grado I (lieve) ad alto rischio chirurgico o che rifiutano chirurgia.
• Antibiotici + cura supportiva → 70–80% risoluzione clinica.
• Tasso recidiva: 20–40% entro 1 anno. Molti alla fine necessitano chirurgia.

2. Terapia dissoluzione orale

• Acido ursodesossicolico (UDCA) 8–10 mg/kg/giorno: Solo per calcoli colesterolo < 5–10 mm, radiolucenti, cistifellea funzionante. 6–24 mesi. Successo 30–50%; recidiva 50% a 5 anni.
• Acido chenodesossicolico: Epatotossico; raramente usato.

3. Colecistostomia percutanea (PC)

• Drenaggio catetere cistifellea guidato imaging (US/TC).
• Indicazioni: Grado III (grave) troppo instabile per chirurgia; criticamente malati; anziani con multiple comorbilità.
• Ponte a colecistectomia differita (6–12 settimane) o definitivo per candidati non chirurgici.
• Successo clinico 85–95%; dislocazione tubo 5–10%.

4. Interventi endoscopici

• ERCP: Se coledocolitiasi sospettata (calcolo CBD, CBD dilatato, LFT elevati). Sfinterotomia + estrazione calcolo. Non tratta colecistite definitivamente.
• Drenaggio cistifellea eco-guidato (EUS-GBD): Stent metallico lumen-apposito (LAMS) da stomaco/duodeno a GB. Alternativa emergente a PC; drenaggio interno, niente tubo esterno.

5. Litotripsia extracorporea a onde d'urto (ESWL)

• Frammenta calcoli → passano spontaneamente o con UDCA.
• Limitato a calcolo solitario, < 2 cm, radiolucente in GB funzionante. Raramente usato ora (basso successo, rischio pancreatite, recidiva).

Algoritmo decisionale

1. Idoneo chirurgia? → Colecistectomia laparoscopica precoce (Grado I/II) o PC → colecistectomia differita (Grado III).
2. Mai idoneo chirurgia? → PC per episodi acuti; UDCA se calcoli colesterolo; antibiotici soppressivi cronici (controverso).
3. Dolore biliare ricorrente senza colecistite? → Colecistectomia elettiva.

Le opzioni non chirurgiche sono ponti o palliazione, non cure per colecistite calcolotica. Trattamento definitivo rimane colecistectomia quando fattibile.