Clostridioides Difficile (C. difficile): Trattamento e Gestione
Cos'è C. difficile
Clostridioides difficile (ex Clostridium) = bacillo Gram+, anaerobio, sporigeno, produttore tossine A (enterotossina) e B (citotossina). Comensale intestinale (3-5% adulti sani, 15-70% ospedalizzati). Disbiosi da antibiotici → sovracrescita → colite da C. difficile (CDI).
Fattori di Rischio
- Antibiotici (specie: clindamicina, cefalosporine 3ª/4ª gen, fluorochinoloni, penicilline/β-lattamici + inibitori β-lattamasi, carbapenemi)
- Età >65 anni
- Ricovero ospedaliero / RSA recente
- Immunosoppressione, chemioterapia, trapianto
- IBD (malattia infiammatoria intestinale)
- PPI (inibitori pompa protonica) - associato, non causale diretto
- Pregressa CDI (ricorrenza 15-30%)
Quadro Clinico
- CDI lieve/moderata: diarrea acquosa ≥3 scariche/die, crampi addominali, febbre bassa/assente, leucocitosi moderata. No segni severi.
- CDI severa: leucocitosi >15.000 o <4.000/µL, creatinina >1,5x basale, albuminemia <3 g/dL, febbre >38,5°C, dolore addominale severo
- CDI fulminante / complicata: ileo paralitico, megacolon tossico, perforazione, shock settico, insufficienza d'organo, necessità chirurgia
Diagnosi
- Caso clinico compatibile + test feci positivo
- Algoritmo raccomandato (ESCMID/IDSA):
- GDH (glutammato deidrogenasi) + Tossina A/B (EIA) → se discordanti →
- NAAT (PCR tcdB) o Coltura tossigenica + tipizzazione (gold standard epidemiologico)
- Non testare se non diarrea (≥3 feci molli/24h non giustificate da lassativi)
- Non testare guarigione (portaggio asintomatico comune)
Trattamento (Linee Guida IDSA/SHEA 2021 / ESCMID 2024)
Episodio Iniziale
| Severità | Trattamento Preferito | Alternativa |
|---|
| Non severa | Fidaxomicina 200 mg PO 2v/die x 10 gg | Vancomicina 125 mg PO 4v/die x 10 gg |
| Severa | Fidaxomicina 200 mg PO 2v/die x 10 gg | Vancomicina 125 mg PO 4v/die x 10 gg |
| Fulminante | Vancomicina 500 mg PO/NG 4v/die + Metronidazolo 500 mg EV 3v/die | Se ileo: Vancomicina rettale 500 mg in 100 ml salina 4v/die + Metronidazolo EV |
Nota: Metronidazolo PO non più raccomandato come monoterapia (inferiore a vancomicina/fidaxomicina, neurotossicità). Fidaxomicina: minor recidiva, microbiota-sparing, costo superiore.
Prima Recidiva
- Se episodio iniziale trattato con vancomicina → Fidaxomicina 200 mg PO 2v/die x 10 gg
- Se iniziale con fidaxomicina → Vancomicina tapered/pulsed: 125 mg 4v/die x 10 gg → 2v/die x 7 gg → 1v/die x 7 gg → 1v/2 giorni x 7 gg → 1v/3 giorni x 14 gg → stop
Recidive Multiple (≥2)
- FMT (Trapianto Microbiota Fecale): via colonscopia / capsula orale / enema. Risoluzione >85-90%. Standard per recidive multiple (FDA: approvato prodotti standardizzati Rebyota®, Vowst®)
- Alternative: Vancomicina tapered/pulsed prolungato, Fidaxomicina extended-pulsed (200 mg 2v/die x 5 gg, poi 1v/ogni 2-3 gg x 20 gg), Bezlotoxumab (anticorpo monoclonale anti-tossina B, 10 mg/kg EV dose singola con antibiotico per recidiva) - riduce recidiva ~10% assoluto
Misure Adiuvanti
- Sospendere antibiotico induttore se possibile (primo passo!)
- Probiotici: Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (250-500 mg 2v/die) + vancomicina/fidaxomicina → evidenza riduzione recidiva. Lactobacillus spp. evidenza minore
- Idratazione, correzione elettroliti, supporto nutrizionale
- Isolamento contatto (guanti, camice, stanza singola, disinfettanti sporicidi: ipoclorito 0,1-0,5%, perossido idrogeno, acido peracetico) per tutta durata diarrea + 48h
Chirurgia
- Indicazioni: megacolon tossico, perforazione, sepsi refrattaria, emorragia massiva, peggioramento clinico nonostante terapia medica massimale
- Procedura: colectomia subtotale con ileostomia terminale + Hartmann (retto sigillato) o anastomosi ileo-rettale protetta
- Mortalità post-operatoria 30-50% (popolazione fragile)
Prevenzione
- Antibiotic Stewardship: evitare antibiotici non necessari, de-escalation, durata minima, spettro stretto
- Igiene mani: acqua+sapone (alcol NON uccide spore!)
- Precauzioni contatto + disinfezione sporicida ambientale
- Screening asintomatici non raccomandato routine