Fistole: Cause, Fattori di Rischio e Sedi Anatomiche
La fistola è una comunicazione anomala tra due superfici epiteliali (organi cavi o cute) non normalmente connesse. Classificazione: enterocutanea, enterovescicale, enterovaginale, rettovaginale, arterovenosa, biliari, pancreatiche, bronchopleuriche, etc.
Cause Ostetriche / Ginecologiche
- Parto vaginale traumatico: lacerazione 3°/4° grado → fistola retto-vaginale / retto-perineale
- Episiotomia: se si estende / infetta / deiscenza → fistola
- Isterectomia: lesione ureterale (uretero-vaginale), vescicale (vesico-vaginale), rettale (retto-vaginale). Più frequente se aderenze, radioterapia pregressa, laparoscopia con curva apprendimento.
- Radioterapia pelvica: necrosi radiazione → fistole ritardate (mesi-anni), tessuti fibrotici, difficili da riparare
Neoplasie Pelviche
- Cancro cervice, endometrio, vagina, retto, colon → fistole per invasione diretta, necrosi tumorale, post-radioterapia/chirurgia
- Fistole maligne: prognosi infausta, trattamento palliativo (stent, derivazione, cura sintomi)
Malattie Infiammatorie Intestinali
- Morbo di Crohn: infiammazione transmurale → fistole entero-enteriche, entero-cutanee, entero-vescicali, entero-vaginali, perianali (50% Crohn). Fattore prognostico severità.
- Diverticolite: perforazione micro/macro → ascesso → fistola colo-vescicale (più comune), colo-vaginale, colo-cutanea, colo-uterina. Fumo, obesità, NSAID fattori rischio.
Complicanze Chirurgiche
- Anastomosi intestinali: deiscenza → fistola enterocutanea (output >500 ml/die = alto output = rischio disidratazione, elettroliti, malnutrizione, sepsi)
- Chirurgia biliere: fistola biliare (cistico-duodenale, coledoco-cutanea)
- Chirurgia pancreatica: fistola pancreatica (definizione ISGPF: drenaggio >3gg post-op con amilasi >3x sierica). Grado A/B/C.
- Fistola artero-venosa iatrogena: accesso vascolare, biopsia renale, cateterismo → shunt ad alto flusso, insufficienza cardiaca, ischemia distale. Embolizzazione / chirurgia.
Altre Cause
- Traumi penetranti (arma da fuoco, coltello)
- Corpi estranei migrati
- Attinomicosi (fistole "a grani di zolfo")
- Tubercolosi (fistole perianali, enterocutanee)
- Idrosadenite suppurativa (fistole ascellari, inguinali, perianali)
Principi di Gestione
- Rianimazione / correzione idroelettrolitica / nutrizionale (NPT se alto output)
- Controllo sepsi (drenaggio ascessi, antibiotici mirati)
- Definizione anatomia: fistulografia, TC con mdc, RM pelvica, endoscopia, esame sotto anestesia
- Protezione cute (barriere, sacche raccolta)
- Chiusura spontanea possibile: basso output, tratto breve, no corpo estraneo, no neoplasia, no radiazione, no IBD attiva, buona nutrizione
- Chirurgia differita (3-6 mesi): resezione tratto fistoloso + anastomosi, flap muscolocutanei (gracile, retto addominale), tappi biologici, colla fibrina. Tempistica e tecnica dipendono da etiologia, sede, condizioni generali.