Gestione Mieloma Multiplo: Terapie Attuali, Trapianto e Cure di Supporto
Mieloma multiplo (MM) è una neoplasia plasmacellulare caratterizzata da proliferazione clonale in midollo osseo, produzione proteina monoclonale, e danno d'organo bersaglio (CRAB: iperCalcemia, Insufficienza Renale, Anemia, Lesioni Ossee). Sebbene incurabile, gli esiti sono drasticamente migliorati con regimi tripletta/quadrupletta e trapianto autologo cellule staminali (ASCT).
Workup Iniziale e Stratificazione Rischio
- Criteri diagnostici: ≥10% plasmacellule clonali o plasmacitoma + ≥1 evento definitorio mieloma (CRAB, SLiM: ≥60% plasmacellule, rapporto catene libere sieriche ≥100, >1 lesione focale RMN)
- Stadiazione: R-ISS (Revised International Staging System): stadio ISS + citogenetica alto rischio (del17p, t(4;14), t(14;16)) + LDH elevato
- Rischio standard vs alto rischio guida intensità terapia
Terapia Prima Linea (Eleggibili Trapianto)
- Induzione (4–6 cicli): Quadrupletta preferita: Dara-VRd (daratumumab + bortezomib + lenalidomide + desametasone) per trial PERSEUS/GRIFFIN. Tripletta VRd alternativa.
- Mobilizzazione cellule staminali: G-CSF ± plerixafor
- Melphalan alta dose (200 mg/m²) + ASCT: Consolidamento standard; trapianto tandem non routinario
- Mantenimento: Lenalidomide indefinitamente fino a progressione/tossicità (CALGB 100104, IFM 2005-02)
Terapia Prima Linea (Non Eleggibili Trapianto)
- Dara-Rd (daratumumab + lenalidomide + desametasone) — standard trial MAIA
- VRd-lite (VRd dose-ridotto) o Rd se fragili
- Terapia continua fino a progressione
MM Recidivato/Refrattario: Principi Sequenziazione
- Cambiare classe farmaco a ogni recidiva (inibitore proteasoma → IMiD → anti-CD38 → inibitore BCL2 → redirectors cellule T)
- Agenti chiave: Carfilzomib, pomalidomide, isatuximab, selinexor, belantamab mafodotin (ritirato US), ide-cel/cilta-cel (CAR-T anti-BCMA), teclistamab/elranatamab (bispecifici)
- Trial clinici incoraggiati a ogni recidiva
Cure di Supporto Essenziali
| Complicanza | Gestione |
|---|
| Malattia ossea | Acido zoledronico o denosumab q4–12s; calcio/vit D; esercizio carico |
| Profilassi infezioni | IVIG se IgG <400 mg/dL + infezioni ricorrenti; profilassi antimicrobica (TMP-SMX, aciclovir) durante steroidi alte dosi/trapianto |
| Protezione renale | Idratazione, evitare FANS/mezzo contrasto, regimi base bortezomib (clearance non renale) |
| Neuropatia | Bortezomib SC (non EV); riduzione dose; gabapentinoidi, duloxetina |
| Profilassi TEV | Aspirina (basso rischio) o EPBM/DOAC (alto rischio: IMiD + steroidi + immobilità) |
Monitoraggio Risposta (Criteri IMWG)
- sCR (CR stringente), CR, VGPR, PR, SD, PD – basati su proteina M, catene libere, midollo, imaging
- MRD (malattia residua minima) con NGS/citometria (10⁻⁵–10⁻⁶) guida sempre più durata mantenimento
La gestione MM evolve rapidamente. Trattamento in centro mieloma con accesso trial clinici ottimizza esiti.