Salute e malattia
L'uso del formato Soggettivo, Oggettivo, Valutazione, Piano (SOAP) standardizza quantità e tipo di informazioni scritte in cartella. Questo processo di valutazione permette allo staff di affrontare problemi specifici, documentando il processo valutativo e la risoluzione. Quando le organizzazioni usano SOAP, ogni cartella (online o cartacea) ha moduli prestampati che guidano il professionista in questo processo intuitivo.
Chiedere al paziente: "Ha dolore?". I commenti soggettivi sono ciò che il paziente riferisce, spesso in risposta a domande. Altre domande: nausea, vomito, cefalea, minzione, deambulazione, come si sente, dolore/torace costrizione? Tutto va annotato come soggettivo. Esempio: "La paziente riferisce assenza di dolore, minzione frequente, cefalea lieve, mancanza di appetito".
Annotare osservazioni oggettive: "Paziente vigile, riposa comodamente". Rilevare rumori respiratori; auscultare polmoni e refertare: "Sibilo debole lobo superiore destro, polmone sinistro libero". Rilevare e annotare: temperatura, pressione, saturazione O2, es. "T 37°C, PA 120/89, SpO2 98%, FC 78".
Valutare la condizione attuale e formulare diagnosi. Includere sintomi nuovi/in evoluzione o risposta a trattamenti precedenti. Specificare se acuta, cronica, recidivante. Esempio: "Sintomi asma acuta risolti; non servono più trattamenti respiratori ogni 4 ore".
Dettagliare il corso d'azione basato su soggettivo, oggettivo, valutazione, secondo il piano di cura (solitamente del medico). Esempio: "Dimissione con salbutamolo spray dosato, rinvio a clinica asma, follow-up a 10 giorni".
Gestione sanitaria