Salute e malattia
Come definito dalla Iowa Insurance Division, la frode assicurativa sanitaria è quando una parte consapevolmente presenta false informazioni a una compagnia assicurativa sanitaria, come una richiesta fittizia, per ricevere un pagamento non meritato. Le persone che si impegnano in frode assicurativa sanitaria generalmente lo fanno per guadagno finanziario, costando alle compagnie assicurative miliardi di dollari ogni anno.
Ci sono una serie di diversi tipi di schemi fraudolenti di assicurazione sanitaria. Questi includono fatturazione per servizi o forniture non forniti; fatturazione eccessiva per procedure; e ordinazione di procedure non necessarie. Forme comuni di questo abuso includono far fare a un paziente test non necessari per fare una diagnosi, addebitare a una compagnia assicurativa più volte per una singola procedura, e "miscoding" - travisare la natura di una procedura a una compagnia assicurativa per ricevere più compensazione.
Secondo statistiche emesse nel 2008 dalla National Health Care Anti-Fraud Association, almeno il 3% di tutta la spesa sanitaria statunitense, equivalente a circa 68 miliardi di dollari, va a frode sanitaria. La società di reporting finanziario Thomson Reuters pone questo numero ancora più alto, dicendo che tra 125 e 175 miliardi di dollari sono sprecati in frode annualmente nel sistema sanitario statunitense.
Una definizione più ampia di frode assicurativa sanitaria includerebbe anche la vendita di false polizze assicurative sanitarie. Quando i pazienti che acquistano queste polizze presentano richieste alle compagnie assicurative, le compagnie non rispondono o si rifiutano di coprirli. L'U.S. General Accounting Office riporta che, tra il 2000 e il 2002, 144 compagnie non autorizzate a fornire assicurazione hanno iscritto più di 200.000 titolari di polizza, costringendo i cosiddetti titolari a coprire oltre 200 milioni di dollari in richieste mediche non pagate.
La frode assicurativa sanitaria costa alle compagnie assicurative, inclusi programmi gestiti dal governo come Medicaid e Medicare, miliardi di dollari all'anno in costi aggiuntivi. Secondo l'U.S. General Accounting Office, più del 10% della spesa annuale per l'assistenza sanitaria è mangiata dalla frode. Per compensare, le compagnie assicurative sanitarie alzano i premi sugli altri pazienti. La Iowa Insurance Division afferma che, per ogni aumento dell'1% nel costo dei premi assicurativi, circa 400.000 residenti statunitensi in meno sono in grado di permettersi l'assistenza sanitaria.
La frode assicurativa sanitaria è combattuta sia da assicuratori privati che dal governo degli Stati Uniti. Nell'anno fiscale 2009, secondo USA Today, il governo federale ha accusato 803 persone di frode relativa all'assicurazione sanitaria. Inoltre, come riportato dalla National Health Care Anti-Fraud Association, la media delle compagnie assicurative sanitarie ha un'unità antifrode con finanziamento annuale di quasi 2 milioni di dollari e 19 dipendenti.
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