Piani Assicurazione Sanitaria: Guida Completa a HMO, PPO, POS e Fee-for-Service

Ci sono una serie di diversi tipi di piani assicurativi sanitari privati disponibili negli Stati Uniti oggi. Questo articolo fornisce una panoramica su piani individuali o familiari. Gli assicuratori privati hanno sviluppato una vasta gamma di opzioni di copertura diverse, permettendo a individui o sponsor di piani di scegliere un livello di copertura adatto alle loro esigenze sanitarie e budget.

Organizzazioni per la Gestione della Salute (HMO)

Le organizzazioni per la gestione della salute, o HMO, sono organizzazioni sanitarie che contrattano con fornitori di servizi. Fornitori di servizi, come medici o ospedali, accettano di trattare i pazienti di un HMO perché fornirà loro un volume più alto di pazienti. In cambio, accettano certe linee guida di cura e restrizioni di prezzo. Tipicamente, gli HMO richiedono l'uso di un medico di base, che inizialmente assegna la direzione di ulteriore trattamento medico.

Piani Fee-for-Service

I piani fee-for-service non coinvolgono una rete preapprovata di fornitori di assistenza sanitaria. I piani fee-for-service tradizionali permettono al paziente una scelta di virtualmente qualsiasi medico e ospedale nel paese. Mentre i piani fee-for-service coinvolgono un premio prepagato, spesso coinvolgono anche franchigie o coassicurazione. Inoltre, molti servizi, come prescrizioni, coperti sotto altri piani assicurativi sanitari, potrebbero non essere coperti sotto piani fee-for-service.

Organizzazioni di Fornitori Preferenziali (PPO)

Le organizzazioni di fornitori preferenziali, o PPO, sono un ibrido di organizzazioni per la gestione della salute e piani fee-for-service. Come gli HMO, i PPO coinvolgono l'uso di una rete preapprovata di ospedali, medici e medici. Molti PPO richiedono anche all'assicurato di avere un medico di base. Tuttavia, a differenza degli HMO, i PPO tipicamente coinvolgono franchigie, coassicurazione o altre opzioni che limitano la copertura. Molti PPO permetteranno l'uso di fornitori di cure fuori rete, sebbene l'uso di questi fornitori fuori rete possa spostare una porzione maggiore dell'onere di pagamento all'assicurato.

Piani Point of Service (POS)

I piani point-of-service sono un ibrido di HMO e PPO. Un piano point-of-service richiede la nomina di un medico di base che dirigerà la cura del paziente. Il medico di base deve essere dalla rete preapprovata, contrattata di medici del piano point-of-service. Il medico di base può indirizzare a fornitori sia in rete che fuori rete. Tipicamente, il piano point-of-service rimborserà i fornitori in rete per l'intero importo della cura, mentre rimborserà i fornitori fuori rete solo una porzione, con il saldo pagato dall'assicurato.

Limitazioni

Molti di questi piani offrono limitazioni nella copertura del paziente in cui tutto o un onere di pagamento parziale è sostenuto dall'assicurato. Le più comuni di queste limitazioni includono: franchigie, dove l'assicurato paga un importo predefinito di costi "a carico" prima che l'assicuratore offra copertura; coassicurazione, dove l'assicurato paga una percentuale predefinita di costi "a carico" e l'assicuratore copre il saldo; e compartecipazioni, dove l'assicurato paga un valore predefinito di costi per ogni visita in ufficio o servizio eseguito.