Sinusite fungina: 4 tipi, sintomi, diagnosi e quando operare

Le infezioni fungine dei seni paranasali sono un gruppo eterogeneo, classificate per invasività e risposta immunitaria dell'ospite. La diagnosi differenziale con sinusite batterica è cruciale: gli antibiotici sono inutili e ritardano il trattamento corretto.

Classificazione clinica (4 tipi principali)

1. Sinusite fungina invasiva acuta (AFRS - Acute Invasive Fungal Sinusitis):
   • Ospite: severamente immunocompromesso (neutropenia, trapianto, chemioterapia, diabete scompensato, corticosteroidi alti).
   • Agente: Mucorales (Rhizopus, Mucor, Absidia) - angioinvasivi, necrotizzanti.
   • Sintomi: progressione rapida (giorni), dolore facciale severo, ostruzione nasale, febbre, oftalmoplegia, perdita vista, necrosi palato/turbinati (esofago nero). Emergenza chirurgica + antifungini EV (anfotericina B liposomiale + chirurgia debridement radicale ripetuto). Mortalità alta.
2. Sinusite fungina invasiva cronica (CFRS - Chronic Invasive/Granulomatous):
   • Ospite: lievemente immunocompromesso / diabete controllato / atopia.
   • Decorso: settimane-mesi. Sintomi: ostruzione, rinorrea, dolore facciale, cefalea, febbricola.
   • Istologia: granulomi, giant cells, ife invasive. Trattamento: chirurgia endoscopica (FESS) debridement + antifungini sistemici (itraconazolo, voriconazolo, posaconazolo) mesi.
3. Micetoma / Fungus ball (Mycetoma / Aspergilloma del seno):
   • Ospite: immunocompetente. Seno mascellare > sfenoidale > etmoidale.
   • Massa fungina libera (Aspergillus fumigatus >90%) in seno aerato, senza invasione mucosa.
   • Sintomi: spesso asintomatico / rinorrea unilaterale cronica, tosse, cefalea, sinusite ricorrenti antibiotico-resistenti.
   • Diagnosi: TC (iperdensità "calcificazioni" mobili, doppio contorno), RM. Trattamento: FESS con rimozione completa fungo ball (curativo). Antifungini non necessari salvo invasione microscopica.
4. Sinusite fungina allergica (AFS - Allergic Fungal Sinusitis):
   • Ospite: atopico, IgE elevate, eosinofilia, poliposi nasale bilaterale.
   • Reazione ipersensibilità I/III a funghi dematiacei (Alternaria, Bipolaris, Curvularia) / Aspergillus.
   • "Mucina allergica" densa, verdastra, ricca eosinofili, Charcot-Leyden crystals.
   • Trattamento: FESS (rimozione mucina/polipi) + corticosteroidi sistemici (taper) + topici (spray nasale) + antistaminici / antileucotrieni. Immunoterapia specifica se allergia definita. Recidive frequenti.

Red flags per valutazione specialistica urgente

• Oftalmoplegia, diplopia, perdita vista, proptosi.
• Segni meningei, alterazione sensorio.
• Necrosi mucosa palato/turbinati (esofago nero).
• Immunocompromesso + sinusite non rispondente ad AB.