Lesione del nervo vago (X cranico): sintomi per distretto (voce, deglutizione, riflesso faringeo, udito, cuore, digestione)

Il nervo vago (X paio cranico) è il principale componente parasimpatico. Decorso: bulbo → foro giugulare → collo (carotidea) → torace (aorta, polmoni, esofago, cuore) → addome (stomaco, fegato, pancreas, intestino fino a flessura splenica). Rami: meningeo, auricolare (conca), faringeo (plesso faringeo), laringei (superiore: sensibilità sovraglottica + cricotiroideo; inferiore/ricorrente: motori laringe intrinseci eccetto cricotiroideo), cardiaci, polmonari, esofagei, gastrici, epatici, celiaci.

Sintomi per territorio leso

1. Rami laringei (collo / mediastino)

• Laringeo superiore: disfonia (voce debole, affaticabile), perdita riflesso tosse (sovraglottide), difficoltà protezione vie aeree → rischio aspirazione.
• Laringeo inferiore (ricorrente): paralisi corda vocale ipsilaterale → disfonia bitonale/soffiante, afonia se bilaterale, stridore inspiratorio (bilaterale = emergenza via aerea), tosse debole, disfagia liquidi.
• Cause: chirurgia tiroide (1-10% transitorio, 1% permanente), polmone/mediastino (ricorrente dx: aorta; sx: arco aortico/legamento arterioso), trauma collo, intubazione prolungata, tumori.

2. Rami faringei / plesso faringeo

• Disfagia (difficoltà avvio deglutizione, rigurgito nasale, tosse al pasto)
• Rinolalia aperta (voce nasale)
• Perdita riflesso faringeo (vomitazione) → rischio aspirazione silente
• Parestesie palato/uvula/faringe

3. Ramo auricolare (nervo di Arnold)

• Otalgia riflessa (dolore orecchio profondo)
• Ipoacusia conduttiva lieve (stapede? no, innerva conca/meato acustico esterno → sensibilità cutanea)
• Tosse riflessa da stimolazione meato (riflesso di Arnold: 2-4% popolazione)

4. Rami cardiaci (plessi cardiaci)

• Bradicardia / tachicardia parossistica / aritmie (fibrillazione atriale, blocchi AV)
• Ipotensione ortostatica (perdita tono simpatico compensatorio)
• Sincope vasovagale (ipertono vagale: stimoli emotivi, dolore, sforzo defecatorio, carotide sinus massage)

5. Rami polmonari

• Broncocostrizione (asma-like), ipersecrezione muco, tosse
• Raramente isolati; solitamente con coinvolgimento ricorrenti.

6. Rami gastrici / celiaci / epatici (addome)

• Gastroparesi: nausea, vomito cibo non digerito, sazietà precoce, gonfiore, dolore epigastrico, perdita peso, glicemia instabile (diabetici)
• Alterata motilità intestinale: stipsi, pseudo-ostruzione
• Secrezione acida alterata (ipocloridria / ipercloridria paradossa)
• Disfunzione biliare/pancreatica

Quadri sindromici

• Sindrome di Wallenberg (infarto laterale midollo/bulbo): ipsilaterale: atassia, nistagmo, Horner, ipoestesia viso (V), ipoestesia controlaterale corpo (spinotalamico), disfagia, disfonia, ipoacusia, vertigini, nausea, singhiozzo.
• Palsia bulbare progressiva (SLA variant): disfagia, disfonia, fascicolazioni lingua, riflesso faringeo assente, emotività pseudobulbare.
• Neuropatia diabetica autonoma: gastroparesi, ipotensione ortostatica, aritmie, sudorazione anidrosica, disfunzione erettile, vescica neurogena.

Diagnosi

• Clinica (laringoscopia fibroscopica: motilità corde vocali, riflessi)
• Elettromiografia laringea (ricorrente)
• Test funzione autonomica (HRV, tilt test, Valsalva, deep breathing)
• Scintigrafia gastrica (gold standard gastroparesi)
• RMN encefalo/tronco encefalo/collo/mediastino (secondo sede sospetta)
• Ecografia tiroide/collo (post-tiroidectomia)

Trattamento

• Causa-specifica (tiroidectomia: attesa 6-12 mesi, logopedia, medializzazione corda vocale se permanente; tumore: trattamento oncologico; diabete: compenso glicemico + procinetici; vasculite: immunosoppressione).
• Sintomatico: logopedia (voce, deglutizione), addensanti liquidi, pasti frazionati, procinetici (domperidone, metoclopramide, eritromicina bassa dose), stimolazione elettrica faringea, pacing gastrico (refrattari).
• Bradicardia/ipotensione: atropina EV urgenza; pacemaker se persistente sintomatica.
• Gastroparesi severa: nutrizione enterale (PEG-J) / parenterale.