Trombosi venosa profonda (TVP) al ginocchio: cause, sintomi, diagnosi (d-dimero, eco, venografia) e trattamento
La TVP è formazione di trombo nel sistema venoso profondo. Al ginocchio: vene poplitee (prossimali) e tibiali/peroniee (distali). Trombo prossimale (sopra ginocchio) = alto rischio embolia polmonare (EP). Trombo distale (sotto ginocchio) = rischio minore, ma può estendersi.
Fattori di rischio (Virchow triad: stasi, ipercoagulabilità, danno endoteliale)
- Stasi: immobilità (allettamento >3gg, viaggio >4h, paralisi), anestesia generale (chirurgia anca/ginocchio/arto inferiore), insufficienza cardiaca.
- Ipercoagulabilità: trombofilie ereditarie (FV Leiden, protrombina G20210A, def. ATIII/PC/PS), acquisite (sindrome antifosfolipidi, neoplasia, gravidanza/puerperio, pillola estrogeno-progestinica, terapia ormonale sostitutiva).
- Danno endoteliale: trauma arto inferiore (frattura, contusione severa), chirurgia ortopedica, cateteri venosi centrali/PICC.
- Altri: età >40 (raddoppia/decennio), obesità (BMI>30), fumo, varici, infezioni/infiammazione attiva.
Sintomi (TVP prossimale sintomatica ~50% casi)
- Gonfiore monoarticolare (polpaccio/coscia) - asimmetria >2-3 cm circonferenza (misurata 10 cm sotto tubercolo tibiale / 15 cm sopra polo superiore rotula)
- Dolore/pressione polpaccio (segno di Homans: dolore dorsiflessione forzata - non specifico, non fare se sospetto TVP - rischio embolia)
- Cute calda, eritematosa, lucida, vene superficiali dilatate (collaterali)
- Dolore alla palpazione vena poplitea / cavo popliteo
TVP distale / asintomatica: spesso silente. EP può essere prima manifestazione.
Diagnosi: algoritmo evidence-based
- Probabilità pre-test (Wells Score):
- Alta (≥3): eco diretta (non serve D-dimero).
- Moderata (1-2): D-dimero alta sensibilità (ELISA/latex/fluorimetrico). Se negativo → TVP esclusa. Se positivo → eco.
- Bassa (≤0): D-dimero. Se negativo → esclusa. Se positivo → eco.
- Ecografia compressiva (Gold standard non invasivo): non compressibilità vena + visualizzazione trombo. Sensibilità 95-98% TVP prossimale, 70-80% distale. Ripetere a 7 gg se iniziale negativa e alta sospetto.
- Venografia (Gold standard invasivo): mezzo contrasto EV + Rx. Raro: se eco non diagnostica / pianificazione chirurgica / svc syndrome. Rischi: reazione contrasto, nefrotossicità, TVP iatrogena (1-2%).
- RMN/TC venografia: alternative se controindicazione contrasto iodato / valutazione vena cava/iliache/pelviche.
Trattamento (linee guida ACCP/ESC/ISTH)
- Anticoagulazione immediata: Eparina a basso peso molecolare (EBPM) SC peso-based (enoxaparina 1 mg/kg BID) O Fondaparinux 7.5 mg SC O Eparina non frazionata EV (se insufficienza renale severa / trombolisi pianificata / chirurgia imminente).
- Transizione a anticoagulante orale (DOAC preferiti): Apixaban 10 mg BID x7gg → 5 mg BID; Rivaroxaban 15 mg BID x21gg → 20 mg/die; Dabigatran 150 mg BID (dopo 5gg EBPM); Edoxaban 60 mg/die (dopo 5gg EBPM). Warfarin (INR 2-3) se controindicazione DOAC (valvola meccanica, APS triplice positività, insufficienza renale severa).
- Durata: 3 mesi (provocata) / 3-6 mesi (non provocata) / indefinita (recidiva, trombofilia alto rischio, cancro attivo).
- Trombolisi (catetere-diretta o sistemica): solo TVP ilio-femorale massiva sintomatica <14gg, basso rischio emorragico, aspettativa vita >1anno. Riduce sindrome post-trombotica.
- Filtro cava (IVC filter): solo se controindicazione assoluta anticoagulazione + TVP prossimale / EP. Rimovibile preferibile. Non sostituisce anticoagulazione.
- Calza elastica compressiva (30-40 mmHg caviglia): 2 anni per prevenire sindrome post-trombotica (evidenza debole ma raccomandata).
Follow-up
Controllo clinico + eco a 1-2 settimane, 3 mesi, 12 mesi. Educazione: segni EP (dispnea improvvisa, dolore toracico pleuritico, emottisi, sincope) → 118 immediato.