L'edema declive (piedi, caviglie, gambe) è l'accumulo di liquido interstiziale per squilibrio forze di Starling (↑ pressione idrostatica capillare, ↓ pressione oncotica plasmatica, ↑ permeabilità, ostruzione linfatica/venosa). Può essere benigno/transitorio o spia di malattia sistemica severa.
| Sistema | Patologia | Meccanismo edema | Segni associati |
|---|
| Cardiovascolare | Scompenso cardiaco dx/biventricolare | ↑ Pressione venosa centrale → ↑ Pc | Dispnea, ortopnea, stanchezza, VGI, epatomegalia, rantoli |
| Renale | Sindrome nefrosica, IR acuta/cronica, GN | ↓ Albumina → ↓ πc; ritenzione Na+/H2O | Proteinuria (>3,5g/die), ipertensione, ematuria, oliguria |
| Epatico | Cirrosi (Child-Pugh B/C) | ↓ Albumina, ↑ pressione portale → ascite + edema gambe | Ittero, ascite, encefalopatia, varici, splenomegalia, coagulopatia |
| Endocrino | Ipotiroidismo severo (mixedema) | Deposito glicosaminoglicani interstiziali + ↓ CO | Mixedema (faccia, mani, pretibiale non depressibile), bradicardia, freddo, stipsi |
| Endocrino | Sindrome Cushing / corticosteroidi esogeni | Ritenzione Na+/H2O (effetto mineralcorticoide) | Obesità centripeta, strie, ipertensione, diabete, ipertricosi |
| Vascolare | Insufficienza venosa cronica (varici, post-TVP) | Reflusso valvolare → ipertensione venosa ambulatoriale | Varici, pigmentazione ocra, lipodermatosclerosi, ulcera, eczema da stasi |
| Linfatico | Linfedema primario / secondario (post-linfadenectomia, radioterapia, filariosi) | Ostruzione drenaggio linfatico → proteine alte interstizio | Edema non depressibile (tardo), ispessimento cutaneo, papillomatosi, Stemmer sign + |
| Nutrizionale | Malnutrizione proteica severa (kwashiorkor) | ↓ Albumina → ↓ πc | Edema anasarca, dermatosi, epatomegalia steatosica, infezioni |
Farmaci che causano edema (dose-dipendente, reversibile alla sospensione)
- Calcio-antagonisti diidropiridinici (amlodipina, nifedipina, felodipina): 5-20% pazienti. Preferire non-didropiridinici (verapamil, diltiazem) o associazione ACEi/sartano.
- Pioglitazone / rosiglitazone (TZD): ritenzione plasmatica, ↑ rischio scompenso.
- FANS / COX-2 selettivi: inibizione PG vasodilatatorie renali → ritenzione Na+/H2O.
- Estrogeni / contraccettivi orali / terapia ormonale sostitutiva.
- Gabapentinoidi (gabapentin, pregabalin): edema periferico dose-dipendente.
- Corticosteroidi sistemici.
Approccio diagnostico
- Anamnesi: insorgenza, simmetria, fattori scatenanti, farmaci, comorbidità, viaggi, trauma.
- Esame: bilateralità, depressibilità, temperatura, cute, polsi pedidei/poplitei, VGI, addome, cuore, polmoni, neuro.
- Esami I livello: emocromo, creatinina/eGFR, Na/K/Cl, albumina/proteine totali, TSH, BNP/NT-proBNP, urinanalisi + proteinuria/24h, ECG, RX torace, ecografia addome/reni/vene arti inferiori (esclude TVP).
- II livello: ecocardiogramma, RMN, linfoscintigrafia, biopsia renale, cateterismo dx.
Trattamento e gestione
- Causa specifica: scompenso (diuretici, ACEi/sartano, beta-bloccanti, MRA, SGLT2-i, ARNI), nefrosica (corticosteroidi/immunosoppressori + diuretici + ACEi/sartano), cirrosi (diuretici: spironolattone + furosemide, albuminuria, TIPS, trapianto), IVC (calze compressive classe 2-3, elevazione, esercizio, fleboterapia rigenerativa/CHIVA/ablazione), linfedema (linfodrenaggio manuale/Vodder, bendaggio multistrato, calze flat-knit, esercizio, chirurgia linfatico-venosa).
- Misure generali: elevazione arti > cuore 30 min 3-4x/die, calze compressive graduate (15-20 mmHg profilassi, 20-30 mmHg terapeutiche) indossate al mattino prima alzarsi, esercizio caviglia (pompa muscolare), riduzione sodio <2g/die (sale da cucina + nascosto), controllo peso.
- Revisione farmaci: se calcio-antagonista → switch o riduzione dose + aggiunta diuretico tiazidico bassa dose.
Red flags (valutazione urgente)
- Edema unilaterale improvviso + dolore/caldo/rosso → TVP (Well's score, D-dimero, ecocolor doppler).
- Dispnea acuta, ortopnea, tosse schiumosa → edema polmonare acuto.
- Febbre, cute calda/rossa/dolente → erisipela / fascite necrotizzante.
- Anuria, confusione, ipotensione → shock / insufficienza renale acuta.
- Edema generalizzato (anasarca) + proteinuria → sindrome nefrosica / scompenso severo.