Complicanze intestinali da chemioterapia: diarrea, ostruzione, peritonite, fistole, sanguinamento

Il tratto GI: bersaglio sensibile della chemioterapia

La chemioterapia colpisce **cellule a rapida proliferazione**: tumorali, ma anche **mucosa intestinale (turnover 3-5 giorni), midollo osseo, follicoli piliferi**. 50-80% pazienti sviluppano **tossicità GI** (NCI). La gravità dipende da farmaci (es. 5-FU/capecitabina, irinotecan, taxani, platino), dose, schema, fattori ospite (età, comorbidità, microbiota, genetica - es. polimorfismi DPYD, UGT1A1).

Quadro delle principali complicanze

1. Diarrea, nausea, vomito — La triade classica

Diarrea: ≥4 scariche liquide/giorno o ↑ consistenza/frequenza vs baseline. Grado 1-2: gestione ambulatoriale (loperamide, idratazione, dieta a basso residuo, probiotici). **Grado 3-4 (≥7 scariche/giorno, incontinenza, disidratazione, necessità parenterale) = ospedalizzazione**. Irinotecan: **diarrea precoce (colinergica, durante infusione → atropina SC) vs tardiva (1-5 gg, severa, dose-limitante → loperamide aggressiva + idratazione EV + antibiotici se febbre/neutropenia)**. 5-FU/capecitabina: mucosite + diarrea. **Disidratazione, squilibri idroelettrolitici (ipokaliemia, ipomagnesiemia), malassorbimento** = complicanze della diarrea severa.

2. Ostruzione intestinale (Studio Seo et al., J Surg Oncol 2010: >15% stadio IV colorettale in chemo)

**Emergenza chirurgica potenziale**. Cause: **progressione malattia (tumore, carcinosi peritoneale), aderenze post-chirurgiche, stenosi da radiazioni, ileo paralitico (neurotossicità vinca/taxani, oppioidi, squilibri elettrolitici, sepsi)**.

• Sintomi: stipsi ostinata, vomito fecaloide/biliare, distensione addominale dolorosa, arresto emissione gas/feci, dolore crampiforme.
• Diagnosi: TC addome con mdc (livello transizione, causa, ischemia).
• Gestione: NPO, SNG decompressione, idratazione EV, correzione elettroliti, analgesia, antibiotici se segni sepsi/ischemia. **Chirurgia se: strangolazione, perforazione, ischemia, fallimento conservativo 24-48h, ostruzione da progressione tumorale non altrimenti trattabile.** Stent endoscopico (colon) / gastrostomia/ileostomia di decompressione (palliativo).

3. Peritonite

Infiammazione peritoneo. Cause in chemo: **perforazione viscere (tumore ulcerato, necrosi tumorale post-chemo, diverticolite, appendicite), traslocazione batterica (mucosa danneggiata + neutropenia), fistola non drenata**. Sintomi: **addome difensivo ("tavola di legno"), febbre, leucocitosi/neutropenia, dolore severo, arresto peristalsi, ipotensione (sepsi)**. **Emergenza assoluta: laparotomia/laparoscopia esplorativa + lavaggio + riparazione/resezione + antibiotici ad ampio spettro**. Mortalità alta se ritardo.

4. Fistola gastrointestinale (Studio Tebbutt et al., Gut 2003: ~4% pazienti in chemo)

Comunicazione anomala viscere → cute / altro viscere / cavità peritoneale. Cause: **necrosi tumorale post-chemo (tumori voluminosi, risposta rapida), perforazione da ulcera da farmaci, anastomosi deiscente, atto chirurgico pregresso, radioterapia**. Sintomi: **perdita contenuto intestinale (drenaggio, cute), diarrea, disidratazione, malassorbimento, sepsi, squilibri elettrolitici severi**. Gestione: **NPO, nutrizione parenterale totale (NPT), controllo infezione, drenaggio percutaneo raccolte, protezione cute, correzione metabolica**. Chiusura spontanea possibile (basso output, tratto distale sano, no corpo estraneo, no radiazioni, no malattia attiva). Se persistente >4-6 settimane → chirurgia (alto rischio).

5. Sanguinamento intestinale (Studio Seo: ~4% pazienti in chemo)

Cause: **mucosite/ulcere da chemo (stomaco, duodeno, intestino tenue), trombocitopenia (piastrine <50.000), angiodisplasia, tumore ulcerato, farmaci (FANS, anticoagulanti, antiaggreganti)**. Sintomi: **ematemesi, melena, ematochezia, dolore addominale, anemia acuta, instabilità emodinamica**. Gestione: **stabilizzazione (EV, emotrasfusioni, piastrine se <50k/attivo sanguinamento), gastroscopia/colonoscopia urgente (emostasi: clips, coagulazione, iniezione adrenalina, emospray), PPI EV alta dose, sospensione antiaggreganti/anticoagulanti se possibile, valutazione angiografia/embolizzazione se endoscopia fallisce/non fattibile**.

Prevenzione e gestione proattiva: il ruolo del team

• Profilassi antiemetica (guideline MASCC/ESMO/ASCO: NK1 + 5-HT3 + desametasone ± olanzapina per chemo alta emetogenicità)
• Profilassi diarrea per regimi ad alto rischio (es. loperamide profilattica per irinotecan? Controverso. Fitoterapia? Evidenze deboli)
• Monitoraggio stretto: emocromo, funzionalità renale/epatica, elettroliti, peso, diario sintomi
• Educazione paziente/caregiver: quando chiamare/andare in PS (febbre >38°C + neutropenia, diarrea >6-7 volte/g, sangue feci, dolore addominale severo, vomito incoercibile, segni disidratazione)
• Supporto nutrizionale precoce (dietista oncologico): mantenere massa muscolare, prevenire malnutrizione = tolleranza migliore trattamento
• Test farmacogenetici (DPYD per 5-FU/capecitabina, UGT1A1 per irinotecan) **prima dell'inizio** per ridurre tossicità severa.

Conclusione

Le complicanze intestinali da chemioterapia **spaziano dal fastidio gestibile all'emergenza letale**. La **conoscenza dei profili di tossicità per regime**, la **sorveglianza attiva**, l'**educazione del paziente** e l'**accesso rapido a cure specialistiche** sono la chiave per minimizzarne l'impatto e permettere il completamento del trattamento oncologico pianificato.