I 3 tipi principali di tumore dello stomaco: adenocarcinoma, linfoma, GIST

Epidemiologia e fattori di rischio

**Seconda causa di morte per cancro nel mondo**, ma **in calo nei paesi occidentali** (USA 2014: ~22.220 nuovi casi, più uomini). Fattori di rischio accertati: **fumo, infezione da Helicobacter pylori (carcinoma + linfoma MALT), dieta povera di frutta/verdura fresca, alto sale/affumicati/nitriti, obesità, reflusso cronico, anemia perniciosa, gastrite atrofica, poliposi adenomatosa familiare, esposizioni occupazionali (gomma, piombo, amianto)**.

1. Adenocarcinoma gastrico (90-95% dei casi)

Origine: **cellule epiteliali del rivestimento mucoso (ghiandole)**. Classificazione Lauren (morfologia/prognosi):

• Intestinale: ben differenziato, coeso, forma masse polipoidi/vegetanti (palla nello stomaco). Migliore prognosi. Legato a H. pylori → gastrite atrofica → metaplasia intestinale → displasia → carcinoma (cascata di Correa).
• Diffuso (signet ring cell): scarsamente differenziato, cellule isolate "a anello con sigillo" infiltrano parete → **linitis plastica** (stomaco "cuoio", rigido, non distensibile). Peggior prognosi. Più giovani, più donne. Meno legato a H. pylori.
• Misto / Indeterminato

Ulcerato: aspetto ulcerativo (crateriforme) - può essere intestinale o diffuso.

Trattamento: **Chirurgia (gastrectomia subtotale/totale + linfadenectomia D2) = unica chance di guarigione** (malattia limitata allo stomaco). Chemioterapia perioperatoria (FLOT - docetaxel/oxaliplatino/5-FU/leucovorina) = standard per stadio ≥IB (MAGIC, FLOT4). Radioterapia adiuvante (chemio-radioterapia) in casi selezionati (margini positivi, stadio avanzato non operato). Terapie target (trastuzumab se HER2+, ramucirumab, pembrolizumab MSI-H/dMMR).

2. Linfoma gastrico (≈4% tumori stomaco, ma 50-60% linfomi extranodali)

Origine: **linfociti B (90%) nel tessuto linfoide associato a mucosa (MALT) acquisito** (normale stomaco ne è privo). **Forte legame con H. pylori** (antigene batterico → stimolazione cronica linfociti B → trasformazione MALT-linfoma).

• Sintomi: mimano ulcera peptica: dispepsia, dolore epigastrico, nausea, vomito, calo peso, anemia (sanguinamento cronico). Raro: perforazione, occlusione.
• Diagnosi: gastroscopia + biopsie multiple (ghiandole + sottomucosa) → istologia + immunofenotipo (CD20+, CD5-, CD10-, BCL2+). Staging: TC, PET-TC, midollo, ecoendoscopia.
• Trattamento: **H. pylori positivo stadio precoce (IE/IIE) → eradicazione antibiotica (tripla/quadrupla) = remissione completa nel 70-90%!** Follow-up endoscopico stretto. Stadi avanzati / H. pylori negativo / trasformazione alto grado → **rituximab ± chemioterapia (CHOP/R-CHOP) ± radioterapia**. Chirurgia solo per complicanze (emorrhagia, perforazione, occlusione).

3. Tumori Stromali Gastrointestinali (GIST) - Rari (4.500-6.000 casi/anno USA)

Origine: **cellule interstiziali di Cajal (pacemaker peristalsi) / precursori**. **Driver mutazionale: KIT (CD117) ≈80%, PDGFRA ≈10%, wild-type ≈10% (SDH, BRAF, NF1, RAS)**. Possono essere **benigni (basso rischio) o maligni (alto rischio)** — criterio: **dimensioni + indice mitotico + sede + rottura**.

• Sede: stomaco (60%), intestino tenue (30%), colon/retto (5%), esofago, altro.
• Sintomi: spesso asintomatici (reperto incidentale). Se sintomatici: dolore addominale, sanguinamento (melena/ematemesi), anemia, massa palpabile, occlusione, perforazione.
• Diagnosi: TC/PET-TC + ecoendoscopia + **biopsia (immunoistochimica: CD117+, DOG1+)**. Mutazione KIT/PDGFRA = predittiva risposta target.
• Trattamento: **Chirurgia (resezione en-bloc, margini negativi, NO biopsia ago pre-op se resecabile - rischio disseminazione)**. **Imatinib (inibitore tirosin-chinasi KIT/PDGFRA) = rivoluzione**: adiuvante 3 anni (stadio alto rischio), neoadjuvante (ridurre tumore per chirurgia conservativa), metastatico (controllo malattia anni). Sunitinib (2a linea), regorafenib (3a), ripretinib (4a), avapritinib (mutazione PDGFRA D842V).

Take-home message

**Gastrite da H. pylori = bersaglio prevenibile** (screening/eradicazione in aree ad alta incidenza / familiari). **Dispepsia persistente >55 anni / sintomi allarme (calo peso, anemia, disfagia, vomito) = gastroscopia urgente**. GIST: **CD117/DOG1 + mutazione KIT = target terapeutico (imatinib)**. La biologia molecolare ha cambiato la storia naturale di questi tumori.