Mal di schiena discogenico: le 5 cause principali e come si diagnostica

Cos'è il dolore discogenico

Dolore originato dal disco intervertebrale stesso (innervazione seno-vertebrale, plesso perivascolare, anello fibroso esterno). Diverso da dolore radicolare (compressione radice nervosa) o dolore faccettale (articolazioni posteriori). Spesso sovrapposti.

Le 5 cause principali

1. Malattia degenerativa del disco lombare (DDD)

Invecchiamento fisiologico accelerato: perdita idratazione nucleo polposo (proteoglicani ↓), riduzione altezza disco, fessurazioni anello fibroso, instabilità segmentaria. Dolore: lombare assiale, meccanico (peggiora seduto, flessione, carico; migliora camminando, sdraiato). Può irradiare a glutei/coxe (dolore riferito, non radicolare). Segni: rigidità mattutina, limitazione flessione. RM: segnale nero T2 (disidratazione), fessure anello (HIZ - high intensity zone), Modic changes (edema/grassosso endoplastrale).

2. Ernia del disco (erniazione nucleo polposo)

Rottura anello fibroso → migrazione materiale nucleare nel canale/spazio foraminale. Classificazione: protrusione (base > apice), estrusione (apice > base), sequestro (frammento libero). Sintomi: se comprime radice → radicolopatia (sciatalgia/cruralgia): dolore irradiato dermatomico, parestesie, deficit motori, riflessi alterati. Dolore discogenico associato se anello irritato. Localizzazione: L4-L5 (radice L5), L5-S1 (radice S1) > 90%.

3. Stenosi del canale spinale

Riduzione diametro canale (antero-posteriore <10-12 mm) o foraminale. Cause: ipertrofia legamento giallo, artrosi faccette, protrusioni discali, spondilolistesi, congenita. Sintomi: neuroclaudicazione (dolore/parestesie/stanchezza gambe da cammino/estensione, migliora seduto/flessione). Segni: deficit sensitivo/motorio multi-radicolare, riflessi vivaci/patologici se mielopatia.

4. Stiramento/strappo muscolare (muscle strain)

Trauma indiretto (sollevamento errato, torsione, colpo di frusta) → rottura fibre muscolari/legamentose paravertebrali. Dolore: acuto, localizzato, aggravato da movimento/contrazione, punto trigger palpabile. Nessun deficit neurologico. Autolimitante (giorni-settimane). Riposo relativo, FANS, miorilassanti, fisioterapia precoce.

5. Frattura da compressione vertebrale

Cedimento corpo vertebrale (osteoporosi, trauma minore, metastasi, mieloma). Dolore: insorgenza acuta (trauma) o subdola (osteoporotica), locale, aggravato da carico/movimento, migliorato da supino. Deformità: cifosi, perdita altezza. RX: cuneizzazione, perdita altezza >20%. RM: edema midollare (STIR+) se acuta. DXA per densitometria.

Diagnosi: percorso clinico-strumentale

1. Anamnesi + Esame obiettivo neurologico/osteopatico: localizzazione, irradiazione, fattori aggravanti/allevianti, deficit motori/sensitivi, riflessi, segni tensione (Lasègue, Bragard), test provocativi faccette/sacro-iliache.
2. RX colonna (AP/LL + dinamiche flesso-estensione): allineamento, altezze discali, spondilolistesi, fratture, instabilità. Non visualizza disco/nervi.
3. RM (gold standard tessuti molli): idratazione disco, ernie, stenosi, segni Modic, edema midollare, masse, infezioni. Senza contrasto salvo sospetto neoplasia/infezione/post-chirurgia.
4. TC / TC-mielografia: se RM controindicata (pacemaker, claustrofobia grave). Migliore per osso (fratture, spondilolistesi, artrosi faccette).
5. Elettromiografia (ENG/EMG): se dubbio radicolopatia vs neuropatia periferica, o per prognosi chirurgica.
6. Esami ematochimici: infiammatori (VES, PCR), emocromo, biochimica, markers tumorali, vit D, PTH se osteoporosi.

Quando imaging immediato (Red flags)

• Trauma maggiore / osteoporosi nota + trauma minore.
• Deficit neurologico progressivo (paresi, sfinteri).
• Febbre + mal di schiena (spondilodiscite).
• Storia neoplasia + nuovo dolore vertebrale.
• Età <20 o >50 con dolore persistente >6 settimane.
• Uso corticosteroidi cronico / immunosoppressione.

Trattamento: algoritmo stepwise

1. Conservativo: educazione, FANS/paracetamolo, fisioterapia (McKenzie, stabilizzazione core, mobilizzazione), attività aerobica, controllo peso, cessazione fumo.
2. Infiltratori: epidurali steroidi (radicolopatia acuta), faccette, sacro-iliache (diagnostico/terapeutico).
3. Chirurgia: indicazioni assolute (sindrome cauda equina, deficit motorio progressivo, instabilità sintomatica), relative (dolore intrattabile >6-12 mesi conservativo fallito, concordanza clinico-RM). Tecniche: microdiscectomia, decompressione ± fusione, endoscopica, motion preservation.

Prevenzione secondaria

Core stability life-long, ergonomia, peso forma, no fumo, attività aerobica regolare, gestione stress. Il "core" è il corsetto naturale della colonna.