Insufficienza Surrenale: Cause, Diagnosi e Trattamento

Cos'è l'insufficienza surrenale

Condizione caratterizzata da produzione inadeguata di corticosteroidi (cortisolo ± aldosterone). Due forme principali:

• Primaria (Morbo di Addison): danno surrenale diretto → deficit cortisolo + aldosterone. Causa principale: autoimmunità (80% paesi occidentali). Altre: TB, infezioni, emorragia, metastasi, farmaci, cause genetiche.
• Secondaria: deficit ACTH ipofisario → deficit cortisolo, aldosterone preservato (regolato da renina-angiotensina). Cause: adenomi ipofisari, chirurgia/irradiazione ipofisi, trauma cranico, sospensione brusca glucocorticoidi esogeni (più frequente).
• Terziaria: deficit CRH ipotalamico (simile a secondaria).

Fisiopatologia essenziale

• Cortisolo (glucocorticoide): metabolismo glucidi/lipidi/proteine, risposta stress, effetto permissivo catecolamine su vaso-costrizione, inibizione infiammazione, regolazione immunitaria.
• Aldosterone (mineralcorticoide): riassorbimento Na+ / escrezione K+ a livello renale distale → volume ematico, pressione arteriosa, K+.

Quadro clinico

Cronico (insidioso)

• Astenia progressiva, affaticabilità, debolezza muscolare
• Anoressia, calo ponderale, nausea, vomito, diarrea, dolori addominali
• Ipotensione ortostatica, sincope
• Voglia di sale (solo primaria)
• Iperpigmentazione (solo primaria: ACTH alto → stimolazione melanociti)
• Ipoglicemia (specie bambini/anziani)
• Iperkaliemia, iponatremia, acidosi metabolica (primaria)
• Anemia, linfocitosi, eosinofilia

Crisi surrenale acuta (Addisoniana) - EMERGENZA

• Shock ipovolemico refrattario a fluidi
• Dolore addominale severo (simula addome acuto)
• Febbre (spesso infezione scatenante)
• Confusione, letargia, coma
• Iperkaliemia grave (arritmie), iponatremia severa, ipoglicemia

Diagnosi

Screening: Cortisolo basale ore 8:00

• > 18-20 mcg/dL (550-600 nmol/L): esclude insufficienza (alta sensibilità)
• < 3 mcg/dL (83 nmol/L): fortemente suggestivo
• Valori intermedi: test da stimolo necessario

Test da stimolo con ACTH (cosyntropin) 250 mcg EV/IM - Gold standard

Prelievo cortisolo basale, a 30 e 60 min. Risposta normale: picco > 18-20 mcg/dL (alcuni usano > 500-550 nmol/L).

• Fallimento risposta → insufficienza primaria o secondaria/terziaria cronica (atrofia surrenale).
• Per distinguere: ACTH basale (alto = primaria; basso/normale = secondaria/terziaria).

Altri esami

• Elettroliti, glicemia, emocromo, funzionalità renale
• Autoanticorpi: 21-idrossilasi (autoimmune), surrene-cortex
• Imaging surreni (TC) se primaria: iperplasia, calcificazioni (TB), masse, atrofia.
• Imaging ipofisi (RM) se secondaria.
• Test da stimolo insulina (ITT) per conferma secondaria/terziaria (gold standard ma rischioso, serve supervisione).

Trattamento

Sostituzione glucocorticoide (entrambe forme)

• Idrocortisone 15-25 mg/die (2/3 mattino, 1/3 mezzogiorno) - mima ritmo circadiano.
• Alternative: cortisone acetato 20-30 mg/die, prednisone 5-7,5 mg/die (più lunga durata, meno fisiologico).
• Nuove formulazioni: idrocortisone a rilascio modificato (Plenadren®), pompa infusione sottocutanea (sperimentale).

Sostituzione mineralcorticoide (SOLO primaria)

• Fludrocortisone 0,05-0,2 mg/die (aggiustare su pressione, K+, renina plasmatica).
• Aumento sale dieta (3-5 g/die extra).

Androgeni surrenali (DHEA)

DHEA 25-50 mg/die in donne con insufficienza primaria: possibile beneficio su benessere, libido, densità ossea, ma non raccomandata routine (linee guida Endocrine Society).

Gestione situazioni stressanti (Regole del "Sick Day")

• Febbre >38°C / infezione significativa / trauma / intervento chirurgico: raddoppiare/triplicare dose glucocorticoide per durata stress (es. idrocortisone 20 mg → 40-60 mg/die divisi 3-4 somministrazioni).
• Vomito/diarrea severa / impossibilità via orale: idrocortisone 100 mg IM/EV → Pronto Soccorso.
• Interventi chirurgici: boli perioperatori (idrocortisone 50-100 mg EV induzione, poi 200 mg/24h infusione continua), scalare post-op.

Educazione paziente (salvavita)

• Tesserino identificativo / braccialetto medico (es. "Insufficienza surrenale - necessita idrocortisone EV")
• Kit emergenza: idrocortisone 100 mg fiala (Solu-Cortef®) + siringa/ago per autoiniezione IM + istruzioni scritte.
• Non saltare mai dosi. Portare scorta farmaci in bagaglio a mano (viaggi).
• Vaccinazioni regolari (incluso COVID, influenzale, pneumococcica).
• Follow-up endocrinologico 6-12 mesi: clinico, pressione, peso, elettroliti, renina, dosaggio cortisolo (pre-dose), aggiustamento terapia.

Gravidanza

Richiede monitoraggio stretto (ogni trimestre). Aumento fabbisogno glucocorticoide ~20-40% in III trimestre. Fludrocortisone dose invariata. Parto: stress-dose copertura. Allattamento compatibile.