Gestione dell'Ascite con Chemioterapia Intraperitoneale
Ascites: liquido patologico in cavità peritoneale
Liquido ricco di albumina, glucosio, elettroliti che si accumula in peritoneo (spazio contenente stomaco, fegato, intestino) per: cirrosi (80%), neoplasie (10-15% - carcinomatosi peritoneale, metastasi epatiche massiva), scompenso cardiaco destro, tubercolosi, pancreatite, sindrome nefrosica, mixedema. Causa dolore, dispnea, anoressia, immobilità.
Chemioterapia intraperitoneale (IP): razionale
Somministrazione diretta farmaci chemioterapici in cavità peritoneale → alta concentrazione locale, bassa tossicità sistemica. Indicazione principale: Carcinomatosi peritoneale (tumore ovarico, gastrico, colorettale, pseudomixoma peritonei, mesotelioma peritoneale). Anche per ascite maligna refrattaria a diuretici/paracentesi.
Procedura step-by-step
- Accesso peritoneale: Catetere peritoneale (Tenckhoff o port-a-cath IP) inserito percutaneamente (radiologico) o chirurgicamente (laparoscopia). Prima: drenaggio ascite completa per decompressione sintomatica
- Infusione chemioterapici: Farmaci (Cisplatino, Paclitaxel, Doxorubicina, Mitomicina C, Oxaliplatino) in 1-2L soluzione fisiologica/glucosata. Distribuzione manuale (cambiamento posizione paziente) o pompa. Tempo permanenza: 1-6h poi drenaggio (aperto) o lasciato (chiuso - minore evidenza)
- Meccanismo d'azione: Citotossicità diretta su noduli tumorali peritoneali superficiali (penetrazione limitata 1-2mm) + induzione fibrosi/sclerosi peritoneale → riduce riassorbimento/trasudato + previene riformazione ascite maligna
- Gestione effetti collaterali: Antiemetici (ondansetron, desametasone, NK1 antagonisti) profilattici. Idratazione EV pre/post per nefroprotezione (cisplatino). Monitoraggio elettroliti, funzionalità renale, emocromo
- Cicli multipli: Tipicamente 3-6 cicli ogni 3-4 settimane. Valutazione risposta: CA-125/CEA/CA19-9, TC, citologia liquido drenato
Ascites mucinosa (Pseudomixoma peritonei / tumore appendicolare/ovarico mucinoso)
- Ascites densa, gelatinosa → NON drenabile con catetere sottile
- Citoriduzione chirurgica (CRS) + HIPEC (Chemioterapia Intraperitoneale Ipertermica): Asportazione macroscopica tumore (debulking) + lavaggio peritoneale con chemioterapico riscaldato (41-43°C, 60-90 min). Cisplatino/Mitomicina C (HIPEC) o Oxaliplatino (colorectale). Standard per pseudomixoma e carcinomatosi colorettale/ovarica selezionate
- Se non candidabile a CRS/HIPEC: Drenaggio percutaneo grosso calibro / liposuzione ascite + IP chemio standard
Risultati attesi
- Controllo ascite (riduzione/eliminazione necessità paracentesi ripetute)
- Miglioramento sintomi (dispnea, dolore, nutrizione)
- Controllo loco-regionale malattia
- Prolungamento sopravvivenza in tumori selezionati (ovarico: IP chemo + IV chemo vs IV alone → OS benefit in GOG-172, OV-05, ma tossicità >; gastrico: REGATTA, PHOENIX-GC; colorettale: PRODIGE 7 - risultati misti)
Complicanze
- Infezione catetere (peritonite batterica), occlusion catetere, dolore addominale, ileo, neutropenia, nefrotossicità (cisplatino), neuropatia periferica (paclitaxel/oxaliplatino), fistole enterocutanee
- Mortalità procedurale: <1-2% (centri esperti)