Diagnosi scompenso cardiaco congestizio: test essenziali e algoritmo diagnostico
La diagnosi di scompenso cardiaco congestizio (CHF) richiede integrazione di presentazione clinica, biomarcatori, imaging e test funzionali. Nessun test singolo è definitivo.
1. Valutazione clinica (Fondamenta)
- Anamnesi: Dispnea (da sforzo → ortopnea → PND), affaticamento, edema, aumento peso, ridotta capacità esercizio, fattori rischio (IP, CAD, DM, valvulopatie, cardiomiopatie, chemioterapia/radioterapia).
- Esame: GVP elevato, tono S3, crepitii, edema periferico, epatomegalia, ascite, PMI spostato, tachicardia, ipotensione (avanzato).
2. Biomarcatori
- BNP / NT-proBNP: Gold standard rule-out. BNP <100 pg/mL / NT-proBNP <300 pg/mL (cutoff età-aggiustati) rende CHF improbabile. Elevato = supporta diagnosi, correla con severità. Falsi ↑: insufficienza renale, età, FA, sepsi, TE. Falsi ↓: obesità, edema polmonare acuto, insufficienza sistolica precoce.
- Esami base: Emocromo (anemia), pannello metabolico (rene, elettroliti), funzionalità epatica (epatopatia congestizia), TSH, sideremia, HbA1c, lipidi, troponina (se acuto), albuminuria.
3. Ecocardiogramma (Pilastro)
- Classificazione FEVS: HFrEF (≤40%), HFmrEF (41-49%), HFpEF (≥50%).
- Strutturale: Dimensioni camere, spessore pareti, funzione valvolare, versamento pericardico.
- Valutazione diastolica: E/e', indice volume atrio sinistro, velocità TR, e' setale – critico per HFpEF.
- Funzione VD: TAPSE, S', FAC – prognostico.
4. ECG
Ritmo (FA comune), durata QRS (candidatura CRT se >150 ms BB sinistro), voltaggio (IVS), segni ischemia/infarto, basso voltaggio (versamento/infiltrazione).
5. RX Torace
Cardiomegalia (CTR >0.5), cefalizzazione, linee Kerley B, edema alveolare, versamenti pleurici. Bassa sensibilità per CHF cronico.
6. Test da sforzo
- Esercizio (treadmill/bike) + imaging (eco/nucleare) se possibile.
- Farmacologico (dobutamina, regadenoson, dipiridamolo) se impossibile.
- Valuta: Eziologia ischemica, capacità funzionale, competenza cronotropa, risposta emodinamica.
7. Imaging avanzato (Selettivo)
- Cardio-RM: Gold standard volumi/FE, caratterizzazione tessuto (LGE per cicatrice/infiltrazione, mappaggio T1/T2 per edema/fibrosi/amiloide/ferro).
- Coronaro-CT / Angiografia invasiva: Se eziologia ischemica sospettata.
- Imaging amiloide (PYP scan): Se cardiomiopatia infiltrativa sospettata.
8. Emodinamica invasiva (Cateterismo destro)
Definitiva per HFpEF, ipertensione polmonare, congenite complesse, valutazione trapianto. Misura: AD, VD, AP, PCP, CO, RVR, TPG.
Algoritmo diagnostico (Semplificato)
- Sintomi + segni → BNP/NT-proBNP
- Se elevato → Eco (FE, struttura, diastolica)
- Classifica per FE → Iter eziologico (ischemico, ipertensivo, valvolare, cardiomiopatico, infiltrativo, ecc.)
- Guida GDMT (terapia medica guidata da linee guida) per fenotipo.
Diagnosi precoce e accurata permette GDMT salvavita (ARNI, β-bloccante, MRA, SGLT2i per HFrEF; SGLT2i, diuretici, controllo comorbilità per HFpEF).