Blocco AV di terzo grado (completo): meccanismo, presentazione e gestione urgente
Il blocco AV di terzo grado (blocco cardiaco completo) è il fallimento totale della conduzione degli impulsi atriali ai ventricoli. Atri e ventricoli battono indipendentemente (dissociazione AV).
Elettrofisiologia
- Frequenza atriale: Frequenza sinusale (60-100) o tachicardia atriale.
- Frequenza ventricolare: Ritmo di fuga da pacemaker sussidiario:
- Giunzionale (QRS stretto, 40-60 bpm) – blocco a nodo AV.
- Ventricolare (QRS largo, 20-40 bpm) – blocco in sistema His-Purkinje.
- Nessuna relazione tra onde P e complessi QRS (intervallo PR variabile).
Presentazione clinica
- Sintomi da bradicardia: Sincope/presincope (attacchi Stokes-Adams), affaticamento, intolleranza sforzo, confusione.
- Compromissione emodinamica: Ipotensione, edema polmonare, shock cardiogeno (perdita kick atriale + frequenza lenta).
- Onde a cannone: Pulsazioni giugulari giganti intermittenti da contrazione atriale contro valvola tricuspide chiusa.
- Intensità T1 variabile: Per mutevole relazione AV.
Cause comuni
| Acute/Reversibili | Croniche/Strutturali |
|---|
| Tossicità farmaci (β-bloccanti, calcio-antagonisti, digossina, amiodarone, oppioidi) | Fibrosi idiopatica (malattia Lenegre-Lev) – più comune anziani |
| IM acuto (inferiore > anteriore) | Post-chirurgia cardiaca (lesione nodo AV) |
| Squilibrio elettrolitico (iperpotassiemia) | Infiltrative (amiloide, sarcoidosi, emocromatosi) |
| Cardite da Lyme | Congenita (anticorpi materni anti-Ro/SSA) |
| Post-TAVR | Radiazioni, infiltrazione neoplastica |
Gestione emergenza
- Atropina 0.5-1 mg EV (può funzionare se fuga giunzionale; inefficace se blocco infranodale).
- Stimolazione transcutanea (TCP) immediatamente se emodinamicamente instabile – non attendere accesso EV o risposta atropina.
- Stimolazione transvenosa se TCP fallisce o necessità prolungata.
- Agenti cronotropi (ponte): Dopamina, adrenalina, isoproterenolo infusione mentre si organizza pacing.
- Sospendi farmaci colpevoli.
Trattamento definitivo
Impianto pacemaker permanente (bicamerale DDD o VDD) è indicazione Classe I per blocco AV completo irreversibile. Tempistica: immediato se sintomatico/instabile; durante ricovero se stabile ma irreversibile.
Prognosi
Con pacing permanente: eccellente sopravvivenza, QoL quasi normale. Senza: alta mortalità da ischemia bradicardia-dipendente, cadute, morte cardiaca improvvisa.