Crisi epilettiche nel lupus eritematoso sistemico (LES): meccanismi e gestione

LES neuropsichiatrico (NPSLE) – Le crisi come manifestazione

Le crisi epilettiche si verificano nel 10–20% dei pazienti con LES. Possono essere il sintomo di esordio o insorgere durante le riacutizzazioni. L'ACR le classifica come criterio maggiore di NPSLE.

Meccanismi patogenetici

Meccanismo	Fisiopatologia	Evidenze
Vasculite del SNC	Deposizione di complessi immuni → infiammazione vascolare → ischemia, emorragia	Biopsia (rara), vasculopatia alla RM, angiografia
Sindrome antifosfolipidica (APS)	Anticorpi aPL → trombosi (arteriosa/venosa) → ictus/crisi	Anticoagulante lupico, anticardiolipina, anti-β2GPI
Mediato da autoanticorpi	Anti-NR2 (recettore del glutammato), anti-ribosomiale P → eccitotossicità neuronale, rottura della BEE	Correlazione siero/liquor; modelli sperimentali
Tempesta citochinica	IL-6, TNF-α, IFN-α → neuroinfiammazione, attivazione microgliale, eccitotossicità	Citochine nel liquor elevate in NPSLE
Effetti dei farmaci	Corticosteroidi ad alte dosi → psicosi, crisi; immunosoppressori → encefalopatia metabolica (PRES)	Associazione temporale; reversibile con riduzione
Alterazioni metaboliche	Uremia (nefrite lupica), iponatremia, infezioni	Esami di laboratorio

Approccio clinico

1. Escludere cause non-LES: Metaboliche, infettive, strutturali, tossiche, trombosi da APS
2. Imaging: RM encefalo (FLAIR, DWI, SWI) – vasculite, infarti, PRES
3. EEG: Localizzazione, esclusione di status epilettico non convulsivo
4. Puntura lombare: Se segni infiammatori (pleocitosi, proteine elevate, bande oligoclonali)
5. Sierologia: Pannello aPL, complemento (C3/C4), anti-dsDNA, anti-NR2 (ricerca)

Trattamento

• Controllo acuto della crisi: Lorazepam EV → carico di fosfenitoina/levetiracetam/valproato
• Immunosoppressione per NPSLE attivo: Metilprednisolone EV ad alte dosi (1 g × 3–5 gg) + ciclofosfamide o rituximab (secondo ACR/EULAR)
• Correlato ad APS: Anticoagulazione (warfarin INR 2–3 o 3–4 se arterioso)
• Mantenimento: Idrossiclorochina (tutti i LES), micofenolato/azatioprina, belimumab, anifrolumab
• Farmaci antiepilettici: Levetiracetam preferito (poche interazioni); evitare induttori enzimatici (fenitoina, carbamazepina) con steroidi/immunosoppressori

Prognosi

L'immunosoppressione precoce e aggressiva migliora il controllo delle crisi. Rischio di recidiva se il LES si riacutizza. La cura multidisciplinare (reumatologia, neurologia, nefrologia) è essenziale.