Immunosoppressori per artrite psoriasica: benefici, rischi e decision-making condiviso

Gli immunosoppressori (DMARDs convenzionali e biologici) sono chiave per artrite psoriasica (PsA) moderato-severa non controllata da FANS o corticosteroidi. La decisione richiede ponderazione di fattori individuali.

Quando considerare immunosoppressori

• Attività malattia moderata-severa (conteggio articolari, imaging, outcome riportati dal paziente)
• Risposta inadeguata a ≥1 DMARD convenzionale (metotrexato, salazopirina, leflunomide)
• Progressione danno strutturale all'imaging
• Impatto significativo su qualità di vita

Fattori decisionali chiave

1. Severità e fenotipo malattia

Artrite periferica, coinvolgimento assiale, entesite, dactilite, psoriasi cutanea/ungueale — ciascuno può guidare scelta farmaco (es. inibitori IL-17/23 per malattia cutanea/entesiale prominente).

2. Salute generale e comorbidità

• Rischio infezioni (infezioni ricorrenti, esposizione TB, epatite B/C)
• Storia neoplasie
• Malattia cardiovascolare, diabete, IBD, uveite
• Gravidanza/programmazione

3. Risposta a trattamenti pregressi

Fallimento DMARDs convenzionali → biologico/DMARD sintetico bersaglio (tsDMARD). Fallimento primario vs secondario informa scelta linea successiva.

4. Profilo sicurezza e monitoraggio

Classe	Esempi	Rischi chiave	Monitoraggio
DMARDs convenzionali	Metotrexato, leflunomide	Epatotossicità, mielosoppressione, polmonite	Emocromo, test funzionalità epatica q1–3 mesi
Inibitori TNF	Adalimumab, etanercept	Infezioni, riattivazione TB, demielinizzazione, peggioramento IC	Screening TB, emocromo, test funzionalità epatica q3–6 mesi
Inibitori IL-17/23	Secukinumab, ustekinumab	Infezioni, flare IBD (IL-17), candidosi	Emocromo, test funzionalità epatica q3–6 mesi
Inibitori JAK	Tofacitinib, upadacitinib	Infezioni, TVE, citopenie, lipidi, MACE	Emocromo, test funzionalità epatica, lipidi q3 mesi

5. Considerazioni a lungo termine

• Durata risposta; tassi sopravvivenza farmaco.
• Rischio cumulativo infezioni/neoplasie.
• Costo/accesso assicurazione; disponibilità biosimilari.
• Preferenza paziente (via, frequenza, avversione aghi).

Decision-making condiviso

Discutere obiettivi, paure e stile di vita con il reumatologo. Rivalutazione regolare assicura che la terapia sia allineata a bisogni in evoluzione.