Sepsi: definizione, riconoscimento precoce e percorso diagnostico
Definizioni aggiornate (Sepsis-3, 2016)
- Sepsi: disfunzione d'organo potenzialmente letale causata da risposta dell'ospite deregolata a infezione. Operazionalizzata: **SOFA score ≥2** (o qSOFA ≥2 se fuori TI) secondario a infezione sospetta/documentata.
- Shock settico: sepsi + necessità vasopressori per MAP ≥65 mmHg **E** lattato >2 mmol/L nonostante rianimazione volemica adeguata. Mortalità >40%.
- qSOFA (quick SOFA) - screening fuori TI: FR ≥22/min, PA sistolica ≤100 mmHg, GCS <15. ≥2 = alto rischio esito infausto → attivare percorso sepsi (lattato, colture, antibiotici, fluidi). **Non diagnostica sepsi, solo screening.**
Epidemiologia e popolazioni a rischio
- Incidenza: ~50 milioni casi/anno nel mondo, 11 milioni morti. Italia: ~100.000 casi/anno.
- Picco età: neonati (<28gg) e anziani (>65aa).
- Fattori rischio: età estreme, immunosoppressione (chemioterapia, trapianto, biologici, HIV, corticosteroidi alto dosaggio), malattie croniche (diabete, BPCO, IRCT, cirrosi, scompenso, neoplasia), dispositivi invasivi (cateteri, ventilazione, drenaggi), chirurgia recente, ustioni gravi.
- Agenti: Gram- (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter), Gram+ (S. aureus, S. pneumoniae, Enterococchi), Funghi (Candida, Aspergillus), Virus (influenza, COVID-19, HSV, CMV).
Percorso diagnostico "Time-to-Antibiotics" (Ore 0-1-3-6)
- Ore 0 - Riconoscimento e attivazione: triage qSOFA/SOFA, allarme "Codice Sepsi" / squadra risposta rapida (RRT/MET). Accesso venoso periferico grosso calibro (2x 18G) o centrale precoce.
- Ore 0-1 - Bundle "Hour-1" (SSC 2021) - AZIONI SIMULTANEE:
- Lattato arterioso/venoso (target clearance >20% a 2-4h se >2 mmol/L).
- Emocolture 2 set (aerobio/anaerobio) + colture sito infezione (urine, catarro, liquido ascitico, LCR, ferita, catetere) **PRIMA antibiotici** (non ritardare >45 min se accesso difficile).
- Antibiotici ad ampio spettro EV **entro 1h**: copertura empirica locale (es. piperacillina-tazobactam 4,5g q6h + vancomicina 15-20mg/kg q8-12h se MRSA rischio; o carbapenem + vancomicina). Adattare a fonte sospetta, allergie, colonizzazioni note.
- Cristalloidi 30 mL/kg (bolo 500-1000 mL ripetuti) se ipotensione o lattato ≥4. Valutazione dinamica risponsività (PPV, SVV, PLR, FoCUS).
- Vasopressori se MAP <65 nonostante volumi: **Norepinefrina I linea** (target MAP ≥65). Vasopressina 0,03 U/min II linea. Accesso centrale precoce.
- Ore 1-3 - Approfondimento eziologico e sostegno d'organo:
- Imaging fonte: RX torace / TC torace-addome / Eco addome / Eco cardiaca (vegetazioni) / RX arti (osteomielite).
- LCR (lumbar puncture): se meningite sospetta (cefalea, rigidità nucale, fotofobia, alterazione sensorio) **PRIMA antibiotici se possibile senza ritardo >1h**. TC cranio pre-LP se: immunocompromesso, segni focalizzazione, papilledema, convulsioni, GCS <12, coagulopatia.
- Controllo dispositivi: cateteri vascolari (sostituzione guida-filo se CRBSI sospetta, rimozione se sepsi severa/endocardite/trombosi), drenaggi, sonde, protesi.
- Source control chirurgico: drenaggio ascessi, debridement fascite necrotizzante, laparotomia peritonite, colecistectomia colangite, resezione intestino ischemico. **Entro 6-12h.**
- Ore 3-6 - Rivalutazione e aggiustamento:
- Rivalutazione emodinamica (lattato, MAP, diuresi, ScvO2/Pv-aCO2 gap se catetere centrale).
- De-escalation antibiotici su colture/sensibilità (48-72h).
- Valutazione indicazione corticosteroidi (idrocortisone 200mg/die EV cont. se shock refrattario).
- Nutrizione enterale precoce (<48h). Tromboprofilassi. Glicemia 140-180.
Biomarcatori e strumenti ausiliari
- Procalcitonina (PCT): guida durata antibiotici (algoritmi PCT-guided: sospensione se PCT <0,25 µg/L o calo >80-90% dal picco). Non per diagnosi sepsi (bassa specificità).
- Presepsina (sCD14-ST): marcatore precoce attivazione monociti. Promettente per diagnosi precoce e prognosi, non ancora standard.
- SuPAR (soluble urokinase plasminogen activator receptor): prognostico (valori alti = mortalità), non diagnostico.
Messaggio chiave
**La sepsi è un'emergenza tempo-dipendente.** Il riconoscimento precoce (qSOFA/SOFA), l'esecuzione simultanea del bundle "Hour-1" (lattato, colture, antibiotici 1h, fluidi, noradrenalina) e il controllo della fonte infettiva entro 6-12h salvano vite. Ogni ora di ritardo antibiotici appropriati aumenta mortalità 4-8%. La gestione richiede équipe multidisciplinare (rianimazione, infettivologia, chirurgia, radiologia, microbiologia, farmacia, infermieristica).