Shock: Cause, Sintomi e Gestione d'Urgenza

Definizione e gravità

Lo shock è una sindrome clinica potenzialmente letale caratterizzata da inadeguata perfusione tissutale con conseguente ipossia cellulare, passaggio a metabolismo anaerobico, acidosi lattica, disfunzione d'organo progressiva e morte se non corretto tempestivamente. È un'emergenza tempo-dipendente: ogni minuto di ritardo aumenta mortalità.

Classificazione eziologica (meccanismo fisiopatologico)

Tipo	Meccanismo	Cause principali
Ipovolemico	Ridotto volume circolante (precarico ↓)	Emorragia (trauma, rottura aneurisma, parto, GI), disidratazione severa (vomito, diarrea, sudorazione, ustioni, diabete scompensato), perdite terzo spazio (pancreatite, occlusione intestinale, sepsi)
Cardiogeno	Pompa cardiaca inefficace (contrattilità ↓)	Infarto miocardico esteso, insufficienza cardiaca acuta/scompensata, aritmie gravi (tachicardia/bradicardia severa), tamponamento pericardico, valvulopatie acute (rottura corda, endocardite), miocardiopatie, post-cardiotomia
Distributivo (Vasodilatorio)	Vasodilatazione patologica → resistenza vascolare sistemica (SVR) ↓, maldistribuzione flusso	Settico: sepsi severa/shock settico (batteri, funghi, virus - COVID-19). Anafilattico: reazione IgE-mediata (farmaci, cibo, veleno imenotteri, lattice). Neurogeno: lesione midollare alta (T6+), anestesia spinale/epidurale alta. Altri: insufficienza surrenalica acuta (crisi addisoniana), epatite fulminante, pancreatite severa, sindrome da attivazione macrofagica (MAS/HLH)
Ostruttivo	Ostruzione flusso cardiaco/polmonare	Embolia polmonare massiva, tamponamento pericardico, pneumotorace iperteso, stenosi aortica critica, ipertensione polmonare severa acuta

Quadro clinico: segni e sintomi universali (indipendenti dalla causa)

Triade classica: Ipotensione + Tachicardia + Segni ipoperfusione periferica.

Sistema	Segni/Sintomi
Circolatorio	PA sistolica < 90 mmHg (o Δ > 40 mmHg dal basale), PA media (MAP) < 65 mmHg. Tachicardia (> 100 bpm, spesso > 120). Polso filante, debole. Ritardo riempimento capillare > 3-4 sec. Estremità fredde, cianotiche, marmoree (livedo). Pressione venosa centrale (CVP) bassa (ipovolemico) o alta (cardiogeno/ostruttivo).
Neurologico	Confusione, agitazione, letargia, obnubilazione, coma. Ansia, senso morte imminente. Ipotonia. Convulsioni (ipossia/ipoglicemia/iponatriemia).
Respiratorio	Tachipnea (> 22-24 atti/min), dispnea, respiro di Kussmaul (acidosi metabolica), ipossiemia (SpO2 < 90-92%), uso muscoli accessori.
Cutaneo	Pallore, sudorazione profusa (fredda), cianosi periferica, marmorizzazione (livedo reticolare), petecchie/porpora (se DIC).
Renale	Oliguria (< 0,5 mL/kg/h), anuria. Azotemia/creatinina in rapido rialzo (AKI).
Gastrointestinale	Nausea, vomito, ileo paralitico, addome dolente, ischemia mesenterica (dolore sproporzionato), sanguinamento GI da stress (ulcere Curling/Cushing).
Endocrino/Metabolico	Iperglicemia da stress, ipoglicemia (surrenale/epatica), acidosi lattica (lattato > 4 mmol/L), ipokaliemia/iperkaliemia, ipocalcemia, ipomagnesiemia.

Gestione immediata: Algoritmo "ABCDE" + Trattamento causa

1. Riconoscimento e Allarme (PRONTO SOCCORSO / 112 / 118)

• Chiamare soccorso avanzato IMMEDIATAMENTE. Non attendere peggioramento.
• Se personale sanitario: attivare "Codice Shock" / "Medical Emergency Team" / "Rapid Response Team".

2. Vie Aeree (A) e Respirazione (B)

• Permeabilità vie aeree: posizione testa (iperestensione/mento-sollevamento se no trauma cervicale), aspirazione secreti, intubazione orotracheale se GCS ≤ 8, insufficienza respiratoria, protezione vie aeree.
• Ossigenoterapia ad alti flussi (maschera reservoir 10-15 L/min) target SpO2 94-98% (88-92% se BPCO noto). Ventilazione meccanica se intubato.

3. Circolazione (C) - RIPRISTINO PERFUSIONE

• Accesso vascolare: 2 vie venose periferiche grosso calibro (14-16G) O catetere venoso centrale (femorale/giugulare/succlavia) / intraosseo (IO) se accesso difficile (< 90 sec).
• Riempimento volemico (FLUID CHALLENGE): Cristalloidi isotoni (Ringer lattato / Plasma-Lyte / Salina 0,9%) 500-1000 mL bolo rapido (10-20 min) in adulto. Pediatrico: 20 mL/kg bolo. Rivalutare dopo ogni bolo (PA, FC, diuresi, lattato, ecografia POCUS: IVC, funzionalità cardiaca, B-lines).
• Vasopressori se ipotensione persistente nonostante riempimento adeguato (o cardiogeno/ostruttivo):
  • Norepinefrina (Noradrenalina): 1^a linea (vasocostrizione α1, inotropismo β1 lieve). Infusione EV continua titolata su MAP ≥ 65 mmHg.
  • Vasopressina 0,01-0,04 UI/min (aggiunta per ridurre dose NE, shock settico refrattario).
  • Adrenalina (se cardiogeno severo / arresto / anafilassi).
  • Dobutamina (inotropo puro) se shock cardiogeno con bassa gittata.
• Controllo emorragia (se traumatico/emorragico): compressione diretta, laccio emostatico (arti), pelvi binder, chirurgia d'urgenza / embolizzazione angio. Trasfusione massiva (protocollo MTP: GR:Plasma:Piastrine 1:1:1). Acido tranexamico 1g EV entro 3h trauma.

4. Disabilità Neurologica (D) ed Esposizione (E)

• GCS, pupille, glicemia capillare (correggere ipoglicemia < 70 mg/dL: glucosio 50% EV 20-50 mL).
• Spogliare completamente: cercare fonti emorragia, segni trauma, infezione (cateteri, ferite), eruzione cutanea (anafilassi/meningococcemia), medicazioni, dispositivi. Prevenire ipotermia (coperte termiche, fluidi riscaldati).

5. Trattamento CAUSA SPECIFICA (parallelamente a ABC)

Shock	Trattamento causale chiave
Settico	Antibiotici EV ad ampio spettro ENTRO 1 ORA (emocolture prima se possibile ma NON ritardare AB). Controllo focolai (drenaggio ascessi, rimozione cateteri infetti, chirurgia addome acuto). Corticosteroidi (idrocortisone 200 mg/die) se refrattario a vasopressori.
Cardiogeno	Ripristino flusso coronarico (PCI primaria STEMI, fibrinolisi se PCI > 120 min). Diuretici se sovraccarico volemico. Inotropi (dobutamina, milrinone). Supporto meccanico (IABP, Impella, VA-ECMO) se refrattario. Correzione aritmie.
Anafilattico	Adrenalina IM 0,3-0,5 mg (1:1000) antero-laterale coscia = 1a LINEA ASSOLUTA. Ripetere ogni 5-15 min. Antistaminici (H1+H2), corticosteroidi, fluidi EV, broncodilatatori (salbutamolo) se broncospasmo. Osservazione 6-24h (bifasico).
Neurogeno	Fluidi (cautela: rischio edema polmonare per perdita tono simpatico). Vasopressori (norepinefrina, fenilefrina). Atropina se bradicardia severa. Immobilizzazione colonna.
Ostruttivo (EP massiva)	Trombolisi sistemica (alteplase 100 mg EV 2h) O trombectomia meccanica/cateterismo se controindicazione trombolisi / fallimento. VA-ECMO se arresto/imminente.
Ostruttivo (Tamponamento)	Pericardiocentesi ecoguidata / finestra pericardica chirurgica.
Ostruttivo (Pneumotorace iperteso)	Decompressione ago 2o spazio intercostale linea medioclavicolare → toracostomia/tubo toracico.

Cosa NON fare (Errori critici)

• NON sollevare la testa (Trendelenburg inverso) → peggiora ritorno venoso e perfusione cerebrale.
• NON dare nulla per bocca (rischio aspirazione, ileo).
• NON spostare paziente se sospetto trauma rachideo (immobilizzare su tavola spinale, collare).
• NON attendere "peggioramento" per chiamare soccorsi / attivare squadra.
• NON somministrare farmaci non indicati (es. beta-bloccanti in shock cardiogeno acuto, diuretici in shock ipovolemico).
• NON massaggiare arti (rischio emboli se TVP, sposta fluidi).
• NON applicare calore diretto (borse acqua calda) → vasodilatazione periferica peggiora ipotensione.

Posizione anti-shock (Trendelenburg modificato / Shock Position)

Se paziente cosciente, NO trauma cranico/rachideo/arto inferiore/vascolare addominale: supino, arti inferiori elevati 30-40 cm (12-16 pollici) su cuscini/sedie. Favorisce ritorno venoso e perfusione cerebrale. Se vomito → testa laterale (recovery position) MANTENENDO elevazione gambe. Se trauma rachideo sospetto → posizione neutra, immobilizzazione, NO elevazione gambe (peggiora pressione intracranica/lesione midollare).

Monitoraggio continuo in ospedale

• Monitoraggio invasivo: linea arteriosa (PA beat-to-beat), CVP / PICCO / Swan-Ganz (se indicato), diuresi oraria (catetere vescicale).
• Lattato seriale (ogni 2-4h): clearance lattato > 10-20%/2h = buon prognostico.
• Eco-POCUS seriale (cuore, IVC, polmoni, addome, vasi).
• Emogasanalisi, emocromo, coagulazione, funzionalità renale/epatica, elettroliti, pannello sepsi.
• Bilancio idrico stretto.