Trombosi: diagnosi, metodi diagnostici e iter clinico

Definizione e classificazione

Trombosi = formazione trombo (coagulo) all'interno vaso sanguigno che ostruisce flusso. **Venosa (TVP, TEP)**: stasi + ipercoagulabilità + danno endotelio (Triade Virchow). **Arteriosa (IMA, ictus ischemico, arteriopatia periferica)**: rottura placca aterosclerotica + attivazione piastrinica + trombina. Entrambe condividono fattori rischio ma patogenesi e terapia differiscono.

Fattori di rischio maggiori (validati)

• Venosa: immobilizzazione (>72h allettamento, chirurgia maggiore, trauma, paralisi), neoplasia attiva (specie pancreas, polmone, cervello, stomaco, ovarico - mucine/TF), gravidanza/puerperio (fino a 6 sett), terapia estrogenica (COC, TOS), trombofilie ereditarie (FV Leiden, Protrombina G20210A, deficit Antitrombina/Proteina C/S), età >60aa, obesità (IMC>30), pregressa TVP/TEP, infezioni severe (COVID-19, sepsi), sindrome nefrosica, Mieloproliferative (PV, ET, MF).
• Arteriosa: aterosclerosi (fumo, ipertensione, diabete, dislipidemia, età, familiarità, sedentarietà, obesità viscerale), fibrillazione atriale (cardioembolica), vasculiti, dissezione arteriosa, trombofilie (minor ruolo).

Iter diagnostico per sospetta TVP (arto inferiore)

1. Probabilità pre-test (Wells Score):
   • Alta (≥3 punti): TVP likely. Ecografia compressiva urgente.
   • Moderata (1-2): D-dimero. Se negativo → TVP esclusa (NPV >99%). Se positivo → ecografia.
   • Bassa (≤0): D-dimero. Se negativo → esclusa. Se positivo → ecografia.
2. Ecografia compressiva (Compression Ultrasonography - CUS): Gold standard. Sensibilità/specificità >95% per TVP prossimale (femorale, poplitea). Valuta comprimibilità vena, flusso Doppler color (assenza flusso = trombo). Ripetere a 1 settimana se clinicamente sospetta ma iniziale negativa (estensione distale/prossimale).
3. D-dimero (ELISA quantitativo / latex ad alta sensibilità): Alta sensibilità (>95%), bassa specificità. **Cut-off età-dipendente** (Età × 10 µg/L FEU per >50aa) aumenta specificità anziani senza perdere sensibilità. Inutile se probabilità pre-test alta (fare direttamente ecografia) o se paziente ricoverato/post-operatorio (falsi positivi alti).
4. Flebografia / Venografia (TC/MR venografia): seconda linea se ecografia non diagnostica (vene iliache/cave, obesità severa, edema massivo) o pianificazione interventistica (trombolisi, trombectomia, filtro cava). Invasiva (contrasto, radiazioni TC).
5. Biomarcatori aggiuntivi (ricerca/selezione): Trombina-antitrombina (TAT), F1+2, PF4, microparticelle, RNA circolante. Non uso routinario.

Iter diagnostico per sospetta TEP

1. Probabilità pre-test (Wells / Geneva score / PERC rule per basso rischio).
2. D-dimero (cut-off età-dipendente) se probabilità bassa/moderata. Negativo → TEP esclusa.
3. Angio-TC torace (CTPA) - Gold standard: sensibilità/specificità >95%. Visualizza trombo arterie polmonari (segmentali, subsegmentali). Valuta anche: dimensioni VD (VD/VD >0,9-1,0 = disfunzione VD), segni infarto polmonare, alternative diagnosi (polmonite, versamento, pneumotorace).
4. Scintigrafia V/Q (ventilazione/perfusione): alternativa se controindicazione contrasto (allergia severa, IRCT severa) o gravidanza. Meno sensibile per emboli subsegmentali.
5. Ecocardiografia (FoCUS/TTE): segni sovraccarico VD (dilatazione, ipocinesia settale, rigurgito tricuspide, PA sistolica stimata). Non diagnostica per TEP ma guida rischio/terapia.
6. Ecografia arti inferiori (CUS): se TEP confermata → cerca TVP prossimale (fonte embolo). Se TEP non confermata ma TVP trovata → tratta come TEP.

Trombosi atipiche / sedi insolite

• Trombosi vena porta/splenica/mesenterica: dolore addominale severo, segni peritonite, ascite, emorragia GI. TC addome con contrasto (fase portale). Fattori: neoplasia pancreatica/epatica, cirrosi, mieloproliferative (JAK2 V617F), fattori coagulazione, OCP.
• Trombosi seni venosi cerebrali (CVST): cefalea, convulsioni, deficit focali, papilledema. RM/MRV cerebrale. Fattori: gravidanza/puerperio, OCP, infezioni seni/cranio, trombofilie, neoplasia, disidratazione neonati.
• Trombosi vena renale / surrenalica / gonadica: dolore fianco, ematuria, disfunzione renale. TC/MR urografia.

Dopo la diagnosi: classificazione rischio e durata anticoagulazione

• TVP/TEP provocata (fattore rischio transitorio reversibile: chirurgia, trauma, immobilizzazione, gravidanza, OCP): anticoagulazione 3 mesi.
• TVP/TEP non provocata (nessun fattore identificabile) o fattore persistente (neoplasia, trombofilia severa, APS): anticoagulazione estesa (indefinita) se rischio sanguinamento basso-moderato (HAS-BLED <3). Rivalutazione annuale.
• Neoplasia attiva: DOAC (edoxaban, rivaroxaban, apixaban) o eparina BPM (dalteparina) per 6 mesi, poi rivalutare. DOAC non per tumori GI/GU ad alto rischio sanguinamento (usare eparina BPM).
• Sindrome antifosfolipide (APS): warfarin (INR 2,5-3,5) preferito su DOAC (trial TRAPS, ASTRO-APS: DOAC ↑ ricorrenza trombotica/arteriosa in APS triplo positivo).

Terapia anticoagulante acuta e cronica

• Fase acuta (giorni 1-5/10): Eparina BPM (enoxaparina 1 mg/kg q12h EV/SC) O Fondaparinux 7,5 mg/die SC O UFH EV (se IRCT severa, alto rischio sanguinamento, trombolisi pianificata) → sovrapposizione con anticoagulante orale.
• Fase cronica: DOAC I scelta (apixaban 5mg bid / rivaroxaban 20mg od / edoxaban 60mg od / dabigatran 150mg bid) per TVP/TEP non neoplastiche, non APS. Warfarin (INR 2-3) per APS, valvole meccaniche, IRCT severa (GFR <15-30), interazioni farmaci maggiori.
• Trombolisi (sistemica/cateter-directa) / Trombectomia meccanica: TEP massiva (shock, arresto cardiaco) o TVP iliofemorale severa (arto minacciato, sintomi <14gg, basso rischio sanguinamento). Centro specializzato.
• Filtro cava (IVC filter): solo se anticoagulazione assolutamente controindicata + TVP/TEP acuta. Rimuovere appena possibile (rischi: trombosi cava, migrazione, perforazione, DVT controlaterale).