Trombosi venosa profonda e trombosi arteriosa: cause, sintomi e trattamento
Quadro clinico unificato
La trombosi è la formazione di un coagulo (trombo) all'interno del sistema circolatorio. **Trombosi venosa (TVP, TEP)**: stasi + ipercoagulabilità + danno endotelio (Triade Virchow). **Trombosi arteriosa (IMA, ictus, arteriopatia periferica)**: rottura placca aterosclerotica + attivazione piastrinica + trombina. La TVP (coagulo vene profonde, solitamente gambe) è la presentazione più frequente; la TEP (embolia polmonare) è la complicanza letale.
Cause e fattori di rischio (evidenza forte)
| Categoria | Fattori Venosi (TVP/TEP) | Fattori Arteriosi (IMA/Ictus) |
|---|
| Stasi / Flusso | Immobilizzazione (>72h), paralisi, viaggio >4-6h, insufficienza cardiaca, varici gravi | Fibrillazione atriale (stasi atrio sinistro), insufficienza cardiaca severa |
| Ipercoagulabilità | Neoplasia, gravidanza/puerperio, estrogeni (COC/TOS), trombofilie ereditarie (FV Leiden, Protrombina G20210A, deficit AT/PC/PS), sindrome nefrosica, mieloproliferative, sepsi/COVID-19, APS | Diabete, ipertensione, fumo, dislipidemia, omocisteina, trombofilie (ruolo minore) |
| Danno endotelio / Vascolare | Chirurgia maggiore, trauma, cateteri venosi centrali, flebite, radioterapia | Aterosclerosi (placca), vasculiti, dissezione, angioplastica/stent, cateterismo |
| Generali | Età >60, obesità (IMC>30), pregressa TVP/TEP, fumo, disidratazione | Età, fumo, ipertensione, diabete, dislipidemia, familiarità, sedentarietà, obesità viscerale |
Sintomi: riconoscere l'urgenza
TVP (arto inferiore - 80% casi)
- Gonfiore monolaterale (circonferenza polpaccio/coxa >3 cm controlaterale)
- Dolore/calore polpaccio (segno Homans: dolore dorsiflessione piede - bassa sensibilità/specificità)
- Cianosi, vene superficiali dilatate (collaterali)
- **Asintomatica in 30-50%** (specie se distale/isolata)
TEP (complicanza TVP - 50% TVP prossimale non trattata)
- Dispnea improvvisa (70%), dolore toracico pleuritico (40%), tachicardia, emottisi (10%), sincope (instabilità emodinamica), ansia.
- **TEP massiva:** shock (PA sistolica <90 o vasopressori), arresto cardiaco, GCS alterato.
- **TEP sottomassiva:** no shock ma disfunzione VD (ecografia/biomarcatori: troponina/BNP alti).
Trombosi arteriosa acuta
- IMA: dolore toracico oppressivo >20 min, irradiazione braccio/mento, sudorazione, nausea, dispnea.
- Ictus: deficit neurologico focale improvviso (FAST: Faccia, Braccio, Parola, Tempo).
- Arteriopatia periferica acuta: 6 P (Dolore, Pallore, Polso assente, Parestesie, Paralisi, Freddo - Poikilothermia).
Trattamento evidence-based per tipologia
TVP / TEP non massiva
- Anticoagulazione immediata: Eparina BPM (enoxaparina 1 mg/kg q12h SC) **O** Fondaparinux 7,5 mg/die SC **O** UFH EV (se IRCT severa GFR<30, alto rischio sanguinamento, trombolisi pianificata).
- Transizione a orale (DOAC I scelta):
- Apixaban 10mg bid x7gg → 5mg bid
- Rivaroxaban 15mg bid x21gg → 20mg od
- Edoxaban 60mg od (dopo eparina BPM ≥5gg)
- Dabigatran 150mg bid (dopo eparina BPM ≥5gg)
- Durata: 3 mesi se provocata (fattore transitorio reversibile); estesa (indefinita) se non provocata / fattore persistente (neoplasia, trombofilia severa, APS) e basso rischio sanguinamento (HAS-BLED <3). Rivalutazione annuale.
- Calze compressive graduate (15-20 / 20-30 mmHg): 2 anni per prevenzione sindrome post-trombotica (PTS). Indossare giorno, togliere notte.
- Mobilizzazione precoce: non allettamento prolungato (non riduce estensione trombo, aumenta complicanze). Cammino assistito non appena emodinamicamente stabile.
TEP Massiva / TVP Iliofemorale Severa (Arto minacciato)
- Trombolisi sistemica: Alteplase 10mg bolo + 90mg EV 2h (totale 100mg) **O** Tenecteplase 0,5 mg/kg (max 50mg) bolo EV. Controindicazioni assolute: emorragia attiva, chirurgia recente <3sett, ictus <3mes, trauma cranico, neoplasia cerebrale, coagulopatia severa.
- Trombolisi catetere-diretta (CDT) / Trombectomia meccanica/farmacomeccanica: dose trombolitico inferiore (ridotto sanguinamento), rimozione meccanica trombo. Preferita per TVP iliofemorale estesa, TEP sottomassiva con disfunzione VD. Centro interventistico esperto.
- Filtro cava (IVC): solo se anticoagulazione assolutamente controindicata + TVP/TEP acuta. Temporaneo (retrievable). Rimuovere 1-3 mesi.
Trombosi arteriosa acuta (IMA / Ictus / Arto ischemico)
- **IMA STEMI:** PCI primaria <90min (gold standard) O trombolisi se PCI >120min. DAPT (aspirina + ticagrelor/prasugrel/clopidogrel) + anticoagulazione parenterale (enoxaparina/ufh/bivalirudina) durante PCI.
- **Ictus ischemico:** Trombolisi IV alteplase 0,9 mg/kg (max 90mg) <4,5h (selezionati <9h con imaging perfusione) + trombectomia meccanica <6-24h (large vessel occlusion, NIHSS ≥6, ASPECTS ≥6).
- **Arteriopatia periferica acuta:** Trombectomia chirurgica/catetere + trombolisi locale + rivascolarizzazione (bypass/endovascolare). Fasciotomia se sindrome compartimentale.
Prevenzione secondaria e stile di vita
- Smettere fumo (singolo fattore più impattante).
- Controllo PA <130/80, LDL <55-70 mg/dL (molto alto rischio), HbA1c <7%, peso.
- Attività fisica 150 min/settimana moderata + forza 2v/set.
- Dieta mediterranea.
- Adesione terapia anticoagulante/antiaggregante prescritta. Non interrompere senza medico.
- Calze compressive se indicazione (post-TVP, insufficienza venosa cronica, gravidanza, viaggi lunghi).