Trombosi Venosa del Braccio: Sintomi, Cause e Gestione

La trombosi venosa profonda dell'arto superiore (UEDVT) rappresenta ~5-10% di tutte le TVP. Incidenza in aumento per uso diffuso cateteri venosi centrali (CVC, PICC, port-a-cath), dispositivi pacemaker/ICD, chirurgia toracica/breast, trauma.

Fattori di Rischio Specifici

• Cateteri venosi centrali (CVC/PICC/Port): causa principale (~60-80% UEDVT). Corpo estraneo → lesione endoteliale + stasi + attivazione coagulazione.
• Sindrome da sforzo/toracica (Paget-Schroetter): compressione vena succlavia tra muscolo scaleno anteriore, prima costa, clavicola. Atleti giovani (nuoto, baseball, sollevamento pesi), movimenti ripetuti abduzione/estensione braccio.
• Altri: neoplasie (mediastino, polmone, seno - compressione/invasione), chirurgia toracica/ascellare/mammaria, radioterapia, trombofilie, estrogeni, gravidanza, infezioni (lemierre).

Quadro Clinico

• Edema monolaterale braccio/avambraccio (spesso improvviso).
• Dolore, pesantezza, senso tensione (peggiora con uso arto).
• Cute calda, eritematosa, cianotica (se occlusione massiva).
• Vene superficiali dilatate (collaterali) su spalla, torace, collo.
• Febbre (se catetere infetto/tromboflebite settica).
• Sintomi EP se embolia polmonare: dispnea, dolore toracico pleurico, tachicardia, sincope.
• Asintomatica ~30-40% (ritrovamento incidentale per controllo catetere).

Diagnosi

1. Ecocolordoppler venoso arto superiore (gold standard non invasivo): comprimibilità vene giugulare, succlavia, ascellare, brachiale, basilica, cefalica. Visualizzazione trombo, flusso assente.
2. Venografia (TC/MR venografia o convenzionale) se ecografia non diagnostica (anatomia profonda, clavicola) o pianificazione trombolisi/stent.
3. D-dimero: alta sensibilità, bassa specificità (falso positivo post-chirurgia, cancro, infiammazione).

Trattamento

Anticoagulazione (Pilastro)

• Fase acuta (5-21 gg): LMWH (enoxaparina 1 mg/kg q12h) O DOAC (apixaban 10 mg bid ×7gg poi 5 mg bid; rivaroxaban 15 mg bid ×21gg poi 20 mg/die). Se trombosi catetere-relata: mantenere catetere se funzionale, non infetto, necessario; altrimenti rimuovere DOPO 3-5 gg anticoagulazione efficace.
• Mantenimento (3-6 mesi o indefinito): DOAC preferiti. Warfarin (INR 2-3) se controindicazione DOAC.
• Cancro attivo: LMWH 6 mesi.

Trombolisi Catetere-Diretta (CDT) / Trombectomia Meccanica

Indicazioni: sintomi severi <14 gg, buona riserva funzionale, aspettativa vita >1 anno, basso rischio sanguinamento. Obiettivo: ripristinare pervietà, preservare valvole, prevenire PTS (sindrome post-trombotica) severa. Rischio: sanguinamento maggiore (ICH ~1-2%). Valutazione multidisciplinare (radiologia interventistica, ematologia, chirurgia vascolare).

Sindrome di Paget-Schroetter (Sforzo)

• Fase acuta: anticoagulazione + trombolisi CDT (gold standard) ± trombectomia farmaco-meccanica.
• Decompressione chirurgica (resezione 1ª costa ± scalenectomia) dopo trombolisi (2-4 settimane) per prevenire recidiva.
• Anticoagulazione 3 mesi post-decompressione.

Gestione Catetere

• Se catetere non più necessario: rimuovere dopo 3-5 gg anticoagulazione.
• Se catetere necessario e funzionale: mantenere + anticoagulazione per durata catetere + 3 mesi post-rimozione.
• Se catetere malfunzionante/infetto: rimuovere, coltura punta, nuova accesso controlaterale se possibile.

Prevenzione

• Valutare necessità CVC/PICC (alternative: linea periferica, linea media).
• Tecnica asettica rigorosa inserzione/manutenzione (bundle CLABSI).
• Profilassi trombotica in pazienti ricoverati a rischio (LMWH profilattico).
• Atleti a rischio: stretching, rinforzo scapolare, evitare iperestensione ripetuta.