Trombocitopenia: Complicanze Emorragiche, Cause e Gestione

La trombocitopenia (piastrine <150×10⁹/L) espone a rischio emorragico proporzionale alla gravità e alla causa. La gestione richiede identificazione eziologica rapida e terapia mirata.

Manifestazioni Emorragiche

• Cutaneo-mucose: petecchie (arti inferiori), porpora, ecchimosi spontanee, epistassi, gengivorragia, menorragia.
• Viscerale: ematuria, melena/ematochesia, ematemesi.
• Severa/Critica (piastrine <20-10×10⁹/L): emorragia intracranica (ICH - cefalea severa, deficit neurologici, coma), emorragia GI massiva, emorragia retroperitoneale.

Complicanza Maggiore: Emorragia Intracranica (ICH)

Raro (~0.5-1% PTI cronica), ma letale. Fattori rischio: età >60 aa, piastrine <10×10⁹/L, ipertensione, trauma cranico, anticoagulanti/antiaggreganti concomitanti, pregressa ICH.

Gestione ICH in Trombocitopenia

1. Stabilizzazione ABCDE, accesso venoso, monitoraggio continuo.
2. TC cranio urgente (senza contrasto).
3. Trasfusione piastriniche immediata: 1 unità aferesi (o 4-6 pool) per raggiungere >100×10⁹/L (target >100 per ICH, >50 per altra emorragia maggiore).
4. Corticosteroidi IV ad alte dosi (desametasone 20-40 mg/die o metilprednisolone 1 g/die × 3-5 gg) se PTI/immune.
5. IVIG 1 g/kg/die × 2 gg (sinergia con steroidi).
6. Tranexamico IV 1 g q6-8h (antifibrinolitico).
7. Neurochirurgia: evacuazione ematoma se indicato (volume, effetto massa, deterioramento neurologico).
8. Evitare FANS, anticoagulanti, antiaggreganti.

Emorragia Gastrointestinale

Vomito ematico (ematemesi) o feci nere (melena) / rosso vivo (ematochesia). DD: ulcera peptica, varici esofagee, angiodisplasia, neoplasia, colite,emorroidi. Endoscopia urgente (entro 24h, prima se instabile) per diagnosi e terapia emostatica (adrenalina, clip, argon plasma, banda varici). PPI IV alto dosaggio (bolo 80 mg + infusione 8 mg/h) per ulcera sanguinante.

Trattamento Trombocitopenia per Causa (Sintesi)

• PTI: corticosteroidi, IVIG, anti-D, TPO-RA (eltrombopag, romiplostim), rituximab, splenectomia, fostamatinib.
• TTP: plasmaferesi + corticosteroidi + caplacizumab + rituximab (EMERGENZA).
• HIT: stop eparina + anticoagulante non-eparinico (argatroban, bivalirudina, fondaparinux, DOAC).
• DIC: trattare causa (sepsi, ostetrica, trauma, cancro), supporto (piastrine se <50×10⁹/L o sanguinamento, fibrinogeno se <1.5 g/L, FFP/crioprecipitato).
• Farmacologica: sospensione farmaco responsabile.
• Sequestro splenico: trattare causa splenomegalia; splenectomia se severa refrattaria.
• MDS/Leucemia/Aplastica: terapia malattia base, supporto trasfusionale.

Prognosi e Consigli Pratici

• Lieve/asintomatica: sorveglianza, evitare FANS/aspirina (salvo indicazione cardiovascolare - valutare rischio/beneficio), limitare alcol.
• Severa: rischio emorragia maggiore guida urgenza trattamento.
• Outcome dipende da causa: PTI cronica gestibile; TTP/HIT/DIC richiedono intervento immediato; neoplasie/mielodisplasia prognosi legata a malattia di base.