Diagnosi di SLA (ALS): Sintomi, Esami e Rilevazione Precoce
Cos'è la SLA (Sclerosi Laterale Amiotrofica)
Malattia neurodegenerativa progressiva dei motoneuroni superiori (corticospinali) e inferiori (midollari/brainstem). Incidenza ~2-3/100.000/anno, prevalenza ~5-7/100.000. Età media esordio 55-65 anni. Decorso medio 3-5 anni (variabilità alta: 10% >10 anni). Causa: sporadica 90%, familiare 10% (geni: C9orf72, SOD1, TARDBP, FUS, altri).
Sintomi d'esordio (red flags per referral precoce)
- Debolezza asimmetrica mani (presa, bottoni, scrittura) o piedi (cadute, steppage, difficoltà punta/piede).
- Fascicolazioni (contrazioni visibili fibre muscolari) — diffuse o focali, persistenti.
- Crampi muscolari dolorosi, frequenti.
- Disartria (voce nasale, spastica, flaccida) / Disfagia (tosse bevendo, perdita cibo).
- Perdita peso non intenzionale (ipermetabolismo + disfagia).
- Affaticabilità eccessiva sforzi minimi.
- Riflessi vivaci/patologici (Babinski, Hoffman) + atrofia/ipotonia/ipo/areflessia segmentaria = segno combinato UMN+LMN (patognomonico).
Criteri diagnostici (Gold Coast / Revised El Escorial)
Diagnosi clinica supportata da esami. Richiede segni UMN + LMN in ≥1 regione (bulbare, cervicale, toracica, lombare) + progressione + esclusione mimici.
Iter diagnostico standard (stepwise)
- Esami ematici completi: emocromo, PCR, VES, funzionalità renale/epatica, CK (spesso elevata 2-10x), TSH, vitamina B12, folati, vitamina D, calcio, fosforo, proteinemia, immunofissazione, autoanticorpi (ANA, ENA, anti-GM1, anti-MAG, anti-GQ1b, anti-Hu, anti-Yo, anti-CV2, anti-Ma2), metalli pesanti (piombo, mercurio), HIV, sifilide, Lyme, HTLV-1.
- Elettromiografia (EMG) + Velocità Conduzione Nervosa (NCV) — GOLD STANDARD
- EMG: potenziali di fibrillazione/onda positiva (denervazione attiva), potenziali unità motoria (MUP) neurogenici (ampiezza/durata aumentate, recluttamento ridotto) in ≥2 regioni corporee.
- NCV: normali o lievemente ridotte (esclusione neuropatie periferiche). Conduzione motoria preservata distingue da neuropatia motoria multifocale (MMN) / neuropatia motoria distale.
- RM encefalo e midollo cervicale/dorsale/lombare (con contrasto)
- Esclude: compressione midollare (ernia, stenosi, tumore), sclerosi multipla, lesioni tronco encefalo, malformazione Chiari, siringomielia.
- SLA: può mostrare iperintensità tratto corticospinale (corona radiata, capsula interna, peduncolo cerebrale), atrofia precentrale, "motor band sign" — ma spesso normale fasi iniziali.
- Puntura lombare (se indicata)
- Esclude: meningite/encefalite, malattia di Lyme neuroborreliosi, neoplasia leptomeningea, neuropatia infiammatoria (CIDP, paraproteinemica), encefalite autoimmume.
- SLA: proteinorrachia normalo o lievemente elevata, oligoclonali negative, NfL elevato (biomarcatore progressione).
- Test genetico (panel SLA: C9orf72, SOD1, TARDBP, FUS, VCP, UBQLN2, OPTN, TBK1, altri)
- Indicato: storia familiare, esordio giovanile <45, fenotipo atipico, richiesta paziente.
- C9orf72: espansione ripetizione GGGGCC — causa più frequente SLA familiare + FTD.
- Esami complementari se dubbio diagnostico:
- Potenziali evocati motori (MEP) — latenza aumentata = disfunzione UMN.
- Muscle MRI / Ultrasuono muscolare — pattern denervazione/riinnervazione.
- Biopsia muscolare/nervosa — solo se diagnostico incerto (es. miopatia vs neurogenica).
Mimici da escludere (diagnosi differenziale)
| Condizione | Caratteristiche discriminanti |
|---|
| Neuropatia motoria multifocale (MMN) | Solo LMN, blocchi conduzione motoria, anti-GM1+, risposta IVIG |
| Neuropatia motoria distale | Solo LMN distale, NCV motori ridotti, lento progressione |
| Siringomielia / Compressione midollare | RM: cavità midollare / compressione; segni sensitivi/sfinterici |
| Sclerosi multipla | Lesioni demielinizzanti RM disseminate spazio/tempo, segni sensitivi/visivi |
| Kennedy (SBMA) | X-linked, androgeni, ginocomastia, tremore, fascicolazioni, fertilità ridotta, CAG AR gene |
| Miopatie / Malattie giunzione neuromuscolare | EMG miogenico, CK molto alta, biopsia, test farmacologico ( miastenia) |
| Paraneoplastica (anti-Hu, Ma2, CV2) | Subacuto, anticorpi onconeuronali, ricerca tumore (polmone, testicolo, seno) |
| Infezioni (HTLV-1, Lyme, sifilide, HIV) | Sierologia/PCR positiva, contesto epidemiologico |
| Tossiche (piombo, mercurio, arsenico) | Anamnesi esposizione, dosaggio metalli sangue/urine |
Tempistica e comunicazione
- Tempo medio diagnosi: 12-14 mesi da esordio. Obiettivo: <6 mesi.
- Comunicazione diagnosi: protocollo SPIKES, setting protetto, tempo per domande, referto scritto, referral immediato a Centro SLA multidisciplinare (neurologo, pneumologo, nutrizionista, fisioterapista, logopedista, psicologo, assistente sociale, palliativista).
- Consulenza genetica per paziente e familiari.
- Iscrizione registro SLA (es. SLAR, ENROL) e valutazione trial clinici.
La diagnosi precoce di SLA cambia la traiettoria: accesso a cura multidisciplinare (prolunga sopravvivenza e qualità vita), nutrizione enterale tempestiva, ventilazione non invasiva, gestione sintomi, pianificazione anticipata, trial clinici.