Chirurgia del Piede: Procedure, Recupero e Gestione del Dolore Post-Operatorio

Indicazioni Chirurgiche (Fallimento Conservativo / Deformità Severa)

• Avampiede: Alluce valgo (bunionectomia, osteotomia Scarf/Chevron/Lapidus), Dito a martello/artiglio (artrodesi PIP, tenotomia), Neuroma di Morton (neurectomia), Metatarsalgia (osteotomia metatarsale accorciamento/elevazione). Retropiede: Tallonite/Spina calcaneare (fasciotomia plantare, resezione sperone), Piede piatto adulto (osteotomia calcaneare, artrodesi triplice, trasferimento tibiale post), Instabilità caviglia (legamentoplastica), Artrosi caviglia/sottostena (artrodesi vs protesi). Tecniche: Open vs Mini-invasiva (MIS) vs Artroscopica.

Dolore Post-Operatorio Fisiologico

• Atteso: dolore incisionale, edema (picco 48-72h), ecchimosi, rigidità. Picco dolore: 24-48h post-op. Risoluzione progressiva: settimane-mesi. Recupero funzionale completo: 3-6 mesi (major reconstruction), 6-12 settimane (soft tissue/bunion).

Complicanze Dolorose (Richiedono Rivalutazione Chirurgo)

• Infezione sito chirurgico (SSI): dolore crescente, pulsante, rossore caldo espanso, secrezione purulenta, febbre. Necrosi cutanea/flap. Lesione nervosa (neuroma, paralisi) → dolore neuropatico bruciante, allodinia. Rottura sintesi / mancata consolidazione / perdita riduzione → dolore meccanico, instabilità. Sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS/Sudeck): dolore sproporzionato, edema, trofismo, sudorazione, allodinia. Diagnosi precoce = outcome migliore.

Protocollo Antalgico Multimodale (Enhanced Recovery - ERAS)

• Pre-operatorio: Gabapentin/Pregabalin 300mg/150mg + Paracetamolo 1g + Celecoxib 200-400mg (se no controindicazioni) 1-2h pre-incisione.

  Intra-operatorio: Blocco regionale (Popliteo/Safena/Spinale) + Anestesia locale infiltrazione ferita (Ropivacaina 0.2% + Adrenalina + Ketorolac/Dexametasone).

  Post-operatorio (Scheduled, non PRN): Paracetamolo 1g q6h + Celecoxib 200mg q12h (o Ibuprofene 600mg q6h) x 5-7gg. Oppioide IR (Ossicodone 5mg / Tramadol 50mg) SOLO se breakthrough (rescue). Ghiaccio continuo (sistema cryo/cuff) x 48-72h. Elevazione arto > cuore. Tutore/gesso/scarpa post-op (Darco, Ovation) per scarico/protezione. Fisioterapia precoce (mobilizzazione articolari non operate, esercizi isometrici).

  Antibiotico profilassi: Cefazolina 2g EV pre-incisione (ripetere se >4h / perdita ematica >1500ml).

Fattori Prognostici Positivi

• Adesione protocolli ERAS, cessazione fumo 4-6 sett pre-op (↑ guarigione ossea/tessuti, ↓ infezione), controllo glicemico (HbA1c <7-8% se diabetico), nutrizione proteica adeguata, aspettative realistiche, supporto sociale/domiciliare.