Trattamenti Efficaci per il Reflusso Acido: Farmaci e Sollievo

Fisiopatologia GERD

Sfintere esofageo inferiore (LES) incontinente → reflusso acido/biliare in esofago → pirosi, rigurgito, esofagite, complicanze (stenosi, Barrett, adenocarcinoma). Reflusso cronico = GERD.

Farmaci da prescrizione

1. Inibitori pompa protonica (IPP) - Gold standard

• Meccanismo: bloccano irreversibilmente H⁺/K⁺-ATPasi (pompa protonica) cellule parietali → ↓↓ secrezione acida basale e stimolata.
• Farmaci: Omeprazolo, Esomeprazolo (Nexium), Pantoprazolo, Lansoprazolo, Rabeprazolo, Dexlansoprazolo (dual delayed release).
• Posologia: 1 compressa 30 min prima colazione (e cena se b.i.d.). Deglutire intera (granulati enterici).
• Efficacia: guarigione esofagite 80-90% a 8 sett. Controllo sintomi superiore anti-H2.
• Effetti collaterali (uso cronico): v. articolo Nexium (ipomagnesemia, fratture, B12, C. diff, polmonite, nefrite, interazioni).

2. Antagonisti H2 (Anti-H2)

• Meccanismo: bloccano recettori H2 istamina cellule parietali → ↓ secrezione acida (meno potente IPP).
• Farmaci: Famotidina (Pepcid), Ranitidina (Zantac - ritirata molti mercati per NDMA), Nizatidina, Cimetidina (più interazioni CYP450).
• Ruolo: step-down da IPP, mantenimento, notturno (breakthrough acido notturno), pazienti che non tollerano IPP.
• Tachifilassia: tolleranza in 2-4 settimane (uso continuo).

3. Procinetici

• Metoclopramide (Reglan/Plasil): antagonista D2 centrale/periferico + agonista 5-HT4 → ↑ motilità gastroduodenale, ↑ tono LES, ↑ svuotamento gastrico. Rischio: discinesia tardiva (uso > 12 sett), parkinsonismo, iperprolattinemia. Limitato 5-12 gg (FDA boxed warning).
• Domperidone (Motilium/Peridon): antagonista D2 periferico (non attraversa BBB) → ↑ motilità, ↑ tono LES. No rischio extrapiramidale. QT prolongation (cautela cardiopatici, elettroliti, farmaci allunganti QT). Non FDA approved USA (disponibile EU/Italia).
• Prucalopride (Resolor): agonista 5-HT4 selettivo → procinetico colon/retto. Indicata stipsi cronica donne; off-label GERD con gastroparesi.
• Eritromicina (basse dosi 50-100 mg): agonista motilina → svuotamento gastrico. Tachifilassia rapida, QT, interazioni CYP3A4. Solo breve termine ospedaliero.

4. Baclofene (GABA-B agonista) - Refrattari

• Riduce TLESR (rilassamenti transitori LES) 40-60%. 10-20 mg 3v/die. Effetti CNS: sonnolenza, vertigini. Riserva specialisti.

Farmaci OTC (senza ricetta)

• Antiaci (neutralizzanti): carbonato calcio (Tums, Rennie), idrossido alluminio + magnesio (Maalox, Mylanta, Gaviscon), bicarbonato sodio. Azione rapida, breve durata (30-60 min). Carbonato Ca → costipazione, ipercalcemia se abuso; Alluminio → stipsi, neurotossicità (renale); Magnesio → diarrea. Combinazioni Al/Mg bilanciate.
• Alginati (Gaviscon Advance): polimero acido alginico + carbonato calcio/bicarbonato → "zattera" galleggiante su contenuto gastrico → barriera fisica reflusso. Ottimo post-prandiale/notturno. Sicuro gravidanza.
• Bismuto subsalicilato (Pepto-Bismol): antiacido, antinfiammatorio, antibatterico (H. pylori lieve), antidiarroico. Contiene salicilato (evitare bambini < 12 anni / sindrome Reye, anticoagulanti, allergia salicilati).
• IPP OTC (dose bassa 20 mg): Omeprazolo, Esomeprazolo, Pantoprazolo. 14 gg max autotrattamento. Se sintomi persistono → medico.
• Anti-H2 OTC: Famotidina 10-20 mg, Cimetidina 200 mg. Sintomatici lievi/intermittenti.

Algoritmo terapeutico pratico

1. Stile di vita + antiaci/alginati al bisogno (sintomi lievi/intermittenti).
2. IPP 1/die 30 min prima colazione 4-8 settimane (sintomi frequenti/esofagite).
3. Step-down: IPP a giorni alterni → anti-H2 serale → al bisogno.
4. Se recidiva / refrattario: IPP 2/die (prima colazione + prima cena) 8-12 sett → rivalutazione.
5. Se ancora refrattario: EGDS + pH-impedenzometria + manometria → ottimizzazione medica (aggiunta baclofene, procinetico, alginati) vs chirurgia (fundoplicazione Nissen / LINX).

Monitoraggio uso cronico IPP

• Magnesiemia (basale, annuale), B12 (ogni 2-3 anni), densitometria (fattori rischio frattura), funzionalità renale.
• Rivalutazione indicazione ogni 6-12 mesi (deprescribing se possibile).

La terapia medica controlla sintomi e previene complicanze, ma non corregge il difetto anatomico/funzionale del LES. L'integrazione stile di vita è indispensabile per outcome duraturi.