Malattia polmonare da sclerodermia: sintomi, cause e gestione

Cos'è la sclerodermia (sclerosi sistemica)

Malattia autoimmune rara, cronica, progressiva. Caratterizzata da fibrosi (eccesso collagene), vasculopatia (microangiopatia obliterante) e autoimmunità. Due subset principali:

• Sclerodermia localizzata (morfèa, lineare): solo cute.
• Sclerosi sistemica (SSc): cute + organi interni (polmone, cuore, rene, tratto GI, vasi).

La malattia polmonare interstiziale (ILD) e l'ipertensione polmonare (PAH) sono le maggiori cause di morbilità/mortalità nella SSc.

Sintomi generali e polmonari

• Cute: indurimento, lucentezza, "mask-like face", sclerodattilia (dita a salame), ulcere digitali, calcinosi.
• Fenomeno di Raynaud (95%): ischemia digitale da vasospasmo (bianco → blu → rosso).
• GI: reflusso (GERD), dismotilità esofagea, pseudo-ostruzione intestinale.
• Polmonare: dispnea da sforzo (insidiosa), tosse secca cronica, affaticabilità, ridotta tolleranza esercizio. Segni: crepitii basali bilaterali (velcro crackles).

Cause e patogenesi

Eccessiva produzione di collagene (proteina fibrosa del tessuto connettivo) da parte di fibroblasti attivati. Trigger: sistema immunitario attiva fibroblasti (citochine: TGF-β, IL-6, PDGF, endotelina-1) + danno endoteliale microvascolare. Fattori genetici (HLA, IRF5, STAT4) + ambientali (silice, solventi organici, cloruro di vinile, chemioterapici - bleomicina).

Fattori di rischio

• Sesso femminile (F:M 3-4:1).
• Etnia: neri afroamericani (più severa, esordio precoce), nativi americani (Choctaw - alta prevalenza).
• Esposizioni occupazionali: polvere di silice (miniere, sabbiatura), solventi organici (tricloroetilene, benzene), saldatura, vernici.
• Familiarità (rara).

Diagnostica polmonare

• HRTC torace (High Resolution CT): pattern NSIP (polmonite interstiziale non specifica) tipico, anche UIP. Gold standard imaging.
• PFT (spirometria + DLCO): restrizione (↓VC, ↓TLC), ↓DLCO (precoce, sensibile).
• Ecocardiogramma: screening PAH (stima PAPs, dimensioni cavità destre). Se sospetto → Cateterismo cardiaco destro (gold standard).
• Esami ematici: ANA (95%+), anti-Scl70 (topoisomerasi I - associato a ILD), anti-centromero (associato a PAH, forma limitata), anti-RNA polimerasi III (associato a crisi renale, rapida progressione cutanea).

Trattamento malattia polmonare (ILD-SSc)

• Micofenolato mofetile (MMF) 1.5-3 g/die: prima linea (studio SLS II). Stabilizza FVC, migliora DLCO, tollerabilità > ciclofosfamide.
• Ciclofosfamide (IV mensile o orale): alternativa, tossicità maggiore (gonadotossicità, emorragica, infettiva, neoplastica). Studio SLS I.
• Nintedanib (tirosin-chinasi inibitore): approvato per ILD-SSc progressiva (studio SENSCIS). Rallenta declino FVC. Effetti collaterali: diarrea, epatotossicità.
• Tocilizumab (anti-IL6R): studio focuSSced - beneficio su cute e trend su FVC. Opzione emergente.
• Rituximab (anti-CD20): off-label, casi refrattari.
• Trapianto polmonare: per ILD end-stage refrattaria. Selezione rigorosa.

Trattamento ipertensione polmonare (PAH-SSc)

• Inibitori fosfodiesterasi-5 (sildenafil, tadalafil), antagonisti recettore endotelina (bosentan, ambrisentan, macitentan), prostacicline (epoprostenolo IV, treprostinil SC/inalatorio, selexipag orale). Combinazioni per classe funzionale III-IV.
• Diuretici, ossigenoterapia se ipossiemia.

Gestione multidisciplinare

• Reumatologo (coordinamento), Pneumologo, Cardiologo, Gastroenterologo, Nefrologo, Dermatologo, Fisioterapista, Terapista occupazionale, Psicologo.
• Screening annuale PFT + Ecocardio (DETECT algorithm per PAH).
• Protezione dal freddo (Raynaud), cessazione fumo, vaccinazioni, nutrizione, gestione GERD (IPP), procinetici.