Sclerosi multipla: sintomi, diagnosi e trattamenti attuali

Cos'è la sclerosi multipla (SM)

Malattia autoimmune, cronica, infiammatoria, demielinizzante e neurodegenerativa del SNC. Il sistema immunitario attacca la mielina (guaina isolante degli assoni) e gli oligodendrociti, formando placche (lesioni) periventricolari, midollari, tronco encefalico, cervelletto, nervi ottici. Interferisce con conduzione nervosa → sintomi neurologici variabili. Decorso: recidivante-remittente (RRMS 85%), secondariamente progressiva (SPMS), primariamente progressiva (PPMS), progressiva-recidivante (PRMS). Nessuna cura definitiva, ma terapie modificanti la malattia (DMT) cambiano la storia naturale.

Sintomi principali

• Visivi: neurite ottica (dolore movimenti oculari, calo visivo monoculare, scotoma centrale), diplopia (paresi VI/III/IV nervo), nistagmo.
• Sensitivi: parestesie (formicolio, intorpidimento), ipo/anestesia, disestesia, dolore neuropatico, fenomeno di Lhermitte (scossa elettrica collo in flessione).
• Motori: debolezza, spasticità, iperreflessia, clonus, segno di Babinski.
• Cerebellari: atassia, dismetria, tremore intenzionale, disartria scansione.
• Sfinterici: urgenza, frequenza, incontinenza/ritenzione urinaria, stipsi, disfunzione sessuale.
• Cognitivi/emotivi: affaticamento (fatigue - 80%), depressione, ansia, rallentamento elaborazione informazioni, memoria, funzioni esecutive.
• Autonomici: intolleranza al calore (phenomeno di Uhthoff).

Cause e fattori di rischio

Eziologia multifattoriale: genetica (HLA-DRB1*15:01 principale, >200 loci polimorfismi) + ambiente (bassa vitamina D/esposizione UV, infezione EBV - quasi universale in SM, fumo, obesità adolescenza, latitudine). Non è ereditaria classica, ma familiarità aumenta rischio.

Diagnosi: Criteri McDonald 2017

Dimostrazione di disseminazione nello spazio (DIS) e nel tempo (DIT) delle lesioni, esclusione alternative.

• RMN encefalo + midollo con/d senza contrasto: lesioni T2/FLAIR tipiche (periventricolari, corticali, infratentoriali, midollari). Gadolinio = attività infiammatoria attiva.
• Liquido cefalorachidiano (LCR): bande oligoclonali (OCB) IgG sintetiche intratecali (95% SM), indice IgG elevato. Esclusione infezioni/altre infiammatorie.
• Potenziali evocati visivi (VEP): latenza P100 prolungata (neurite ottica pregressa/subclinica).
• Esami ematici: escludere mimici (NMOSD - AQP4/IgG, MOGAD, ADEM, lupus, sarcoidosi, Lyme, HTLV-1, B12, rame, neoplasie).

Trattamento: Terapie Modificanti la Malattia (DMT)

Forme recidivanti (RRMS, SPMS attiva)

• Prima linea (efficacia moderata, sicurezza alta): Interferone beta-1a/1b (SC/IM), Glatiramer acetato, Teriflunomide, Dimetil fumarato, Fingolimod (S1P modulatore - ora 2a linea in alcune linee guida per rischi).
• Seconda/terza linea (alta efficacia, rischi maggiori): Natalizumab (anti-α4-integrina - rischio PML se JCV+), Alemtuzumab (anti-CD52 - rischi autoimmunità tiroide/IAI/rene), Ocrelizumab (anti-CD20 - infusione 6-mese, profilo sicurezza buono), Ofatumumab (anti-CD20 SC mensile), Cladribina (cicli orali 2 anni), Rituximab (off-label).
• Nuovi: Ponesimod, Siponimod (SPMS attiva), Ozanimod.

Forme progressive (PPMS, SPMS non attiva)

• Ocrelizumab: unica approvata PPMS (studio ORATORIO). Rallenta progressione disabilità.
• Siponimod: SPMS attiva.
• Sintomatica, riabilitazione, neuroprotezione (ricerca).

Trattamento sintomatico e riabilitazione

• Spasticità: baclofene (orale/intratecale), tizanidina, tossina botulinica focale, stretching, fisioterapia.
• Disfunzione vescicale: anticolinergici, mirabegron, cateterismo intermittente pulito, neuromodulazione sacrale.
• Fatigue: amantadina, modafinil (off-label), gestione energetica, esercizio graduato, CBT.
• Dolore neuropatico: gabapentin, pregabalin, duloxetina, amitriptilina, carbamazepina (nevralgia trigemino).
• Depressione: SSRI, SNRI, psicoterapia.
• Riabilitazione multidisciplinare: fisio, occupazionale, logopedia, neuropsicologia, supporto sociale/lavoro.

Gestione ricadute acute

• Metilprednisolone IV 1g/die x 3-5 giorni → prednisone orale tapering.
• Plasmaferesi / Immunoglobuline IV se steroidi falliti/contreindicati.