Anemia megaloblastica: meccanismi carenza vitamina B12 e folati

Definizione

Anemia megaloblastica è anemia macrocitica caratterizzata da megaloblasti — grandi, immaturi, precursori eritroidi nucleati con asincronia nucleo-citoplasma (nucleo in ritardo su citoplasma) — in midollo osseo.

Fisiopatologia

1. Sintesi DNA compromessa: B12 e folati sono cofattori timidilato sintasi (sintesi dTMP). Deficit → deplezione dTTP → replicazione DNA bloccata.
2. Sintesi RNA/proteine continua → cellule grandi con nuclei immaturi.
3. Eritropoiesi inefficace: emolisi intramidollare → ↑ LDH, ↑ bilirubina, ↓ aptoglobina.

Meccanismi specifici vitamina B12

• B12 (cobalamina) richiesta per due reazioni:
  1. Metionina sintasi: omocisteina → metionina (serve metil-THF). Intrappola folati come metil-THF → deficit funzionale folati ("trappola metilfolato").
  2. Metilmalonil-CoA mutasi: metilmalonil-CoA → succinil-CoA. MMA accumulato → danno neurologico (compromissione sintesi mielina).
• Sintomi neurologici (degenerazione combinata subacuta) avvengono senza anemia in alcuni casi deficit B12.

Deficit folati

Causa identico quadro ematologico megaloblastico ma nessun danno neurologico (folati non necessari per metabolismo MMA). Cause comuni: dieta povera, malassorbimento, gravidanza, farmaci (metotrexato, fenitoina).

Diagnosi

• Emocromo: ↑ MCV (>100 fL), macro-ovociti, neutrofili ipersegmentati (≥6 lobi).
• B12 sierico, folati, acido metilmalonico (MMA), omocisteina.
• Deficit B12: B12 basso, ↑ MMA, ↑ omocisteina.
• Deficit folati: folati bassi, ↑ omocisteina, MMA normale.
• Midollo osseo raramente necessario; mostra megaloblasti se eseguito.

Trattamento

• B12: IM cianocobalamina 1000 mcg die ×1 sett, poi settimanale ×1 mese, poi mensile (o orale alto dosaggio 1000-2000 mcg/die).
• Folati: acido folico orale 1-5 mg/die.
• Trattare causa sottostante (anemia perniciosa, malassorbimento, dieta).