Agranulocitosi: Cause, Sintomi e Trattamento

L'agranulocitosi è una condizione severa, potenzialmente letale, definita da conta neutrofili assoluta (ANC) <500/µL (severa <100/µL). I neutrofili sono essenziali per difesa batterica e fungina; la loro deplezione lascia i pazienti vulnerabili a infezioni rapidamente progressive.

Eziologia

Farmaco-Indotta (Più Comune, ~70%)

• Farmaci antitiroidei: Metimazolo, propiltiouracile (incidenza 0,1-0,5%).
• Chemioterapia: Mielosoppressione dose-dipendente (attesa, monitorata).
• Antibiotici: Beta-lattamici, TMP-SMX, cloramfenicolo, dapsone.
• Antipsicotici: Clozapina (~0,8% rischio; richiede monitoraggio REMS).
• Altri: Anticonvulsivanti (carbamazepina, valproato), FANS, sulfasalazina, procainamide, inibitori TNF, statine (raro).

Autoimmune

• Neutropenia autoimmune primaria (bambini/lattanti).
• Secondaria: LES, sindrome Felty (AR + splenomegalia + neutropenia), granulomatosi con poliangioite.

Infettiva

• Virale: EBV, CMV, HIV, epatite, parvovirus B19, influenza, COVID-19.
• Batterica: Tifo, brucellosi, TB, sepsi (consumo).
• Rickettsiale, parassitaria.

Disordini Midollo Osseo

• Anemia aplastica, MDS, leucemia, mielofibrosi, infiltrazione metastatica.
• Nutrizionali: Carenza B12, folati, rame.

Altri

• Esposizione radiazioni.
• Ipersplenismo (ipertensione portale, malattie accumulo).
• Neutropenia ciclica (mutazione ELANE; cicli 21 giorni).

Presentazione Clinica

• Febbre: Spesso unico segno (>38,3°C / 101°F).
• Brividi, scosse, ipotensione (sepsi).
• Ulcerazioni mucose: orali, faringee, perianali.
• Cute: Cellulite, ascessi, ectima.
• Polmonite, peritonite, IVU, batteriemia.
• Notabilmente: assenza di pus (neutrofili necessari per formazione pus).

Workup Diagnostico

1. Emocromo con formula → conferma ANC <500.
2. Revisione farmaci: relazione temporale (tipicamente 1-12 settimane dall'inizio).
3. Striscio periferico: conferma neutropenia, esclude pseudo-neutropenia, valuta morfologia.
4. Biopsia midollo osseo: cellularità, arresto maturazione, displasia, infiltrazione (se causa incerta o persistente).
5. Autoanticorpi (antineutrofili), sierologie virali, esami nutrizionali, citofluorimetria.

Gestione

Immediata

• Sospendere farmaco responsabile (se farmaco-indotta) — passo più critico.
• Ricovero se ANC <500 o febbrile.
• Antibiotici EV ad ampio spettro empirici (piperacillina-tazobactam, meropenem, o cefepime ± vancomicina) entro 1 ora da febbre.
• G-CSF (filgrastim 5 µg/kg/die): accelera recupero neutrofili; standard per farmaco-indotta, chemioterapia, congenita severa. Non routinario per neutropenia cronica lieve.
• Profilassi antifungina (posaconazolo, micafungina) se neutropenia prolungata attesa (>7-10 giorni).

Supportiva

• Isolamento protettivo (precauzioni neutropeniche) se ANC <500.
• Trasfusioni: Globuli rossi per Hb <7-8; piastrine per <10k (o <20k se febbre).
• Supporto nutrizionale, cura orale, regolarità intestinale.

Definitiva (Se Persistente/Ricorrente)

• Rinvio ematologia.
• Immunosoppressione (corticosteroidi, IVIG, ciclosporina) per cause autoimmuni.
• Trapianto cellule staminali ematopoietiche per congenita severa, anemia aplastica, MDS.

Prognosi

• Farmaco-indotta: 80-90% recuperano in 1-3 settimane dopo sospensione + G-CSF.
• Mortalità: 5-10% complessiva; più alta se sepsi, antibiotici ritardati, età >65, neoplasia comorbida.
• Clozapina: Ricarica solo sotto protocollo rigoroso se benefici superano rischi.

Counseling Paziente

• Segnalare febbre immediatamente — non aspettare.
• Evitare folle, contatti malati, cibi crudi, giardinaggio durante neutropenia.
• Scheda lista farmaci per visite PS.
• Braccialetto alert medico se cronica o ricorrente.

L'agranulocitosi è un'emergenza ematologica. Riconoscimento rapido, sospensione farmaco e gestione aggressiva infezioni salvano vite.