Trattamento Tumore Neuroendocrino Pancreatico (pNET): Chirurgia, Terapia Medica e PRRT

Panoramica Trattamento

I tumori neuroendocrini pancreatici (pNET, ex tumori a cellule delle isole) sono eterogenei. Il trattamento è personalizzato per: grado tumorale (Ki-67/indice mitotico), stadio, funzionalità (secrezione ormonale), status recettori somatostatina, e fattori paziente.

Gestione Chirurgica

Intento Curativo (Malattia Localizzata)

• Enucleazione: Piccoli (<2 cm), non funzionali, superficiali; preserva parenchima. Robotica/laparoscopica preferita.
• Pancreatectomia Distale (± Splenectomia): Tumori corpo/coda. Preservazione milza quando possibile (funzione immunologica).
• Pancreatoduodenectomia (Whipple): Tumori testa/uncinato. Alta morbilità (30–40%); mortalità <2% in centri ad alto volume.
• Pancreatectomia Centrale: Tumori collo; preserva testa e coda; rischio fistola più alto.
• Linfonodectomia: Standard con resezione; prognostica.

Chirurgia Citoriduttiva (Metastatica)

• >90% debulking migliora controllo sintomi (sindrome ormonali) e può prolungare sopravvivenza.
• Epatica: Resezione, ablazione (RFA/MWA), embolizzazione (TACE/TARE).

Terapie Mediche

Analoghi Somatostatina (SSA) — Prima Linea Funzionali/Metastatici

• Octreotide LAR 30 mg / Lanreotide 120 mg q28 giorni.
• Controllano sindromi ormonali (carcinoide, insulinoma, gastrinoma, VIPoma, glucagonoma).
• Antiproliferativi: Trial PROMID/CLARINET — beneficio PFS in pNET ben differenziati.

Terapie Mirate

• Everolimus (inibitore mTOR): Trial RADIANT-3 — PFS 11,0 vs 4,6 mesi (pNET progressivi).
• Sunitinib (inibitore VEGFR/PDGFR): Fase III — PFS 11,4 vs 5,5 mesi (pNET progressivi).
• Belzutifan (inibitore HIF-2α): Approvato 2021 per pNET associati VHL; trial in sporadici.

Terapia Recettoriale Peptidica con Radionuclidi (PRRT)

• ¹⁷⁷Lu-DOTATATE (Lutathera®): Trial NETTER-1 — beneficio PFS/OS senza precedenti in GEP-NET SSTR+.
• 4 cicli q8 settimane; monitoraggio renale/ematologico; infusione aminoacidi per protezione renale.
• Indicazione: SSTR+, ben differenziati, pNET progressivi.

Chemioterapia

• Alto Grado (G3, Ki-67 >20%): Platino/etoposide (small cell) o temozolomide/capecitabina (ben differenziati G3).
• Ben Differenziati (G1/G2): Regimi base temozolomide (CAPTEM) — tassi risposta 30–70%.
• Streptozocina-base (storica): Più tossica; uso limitato attuale.

Gestione Specifica per Sintomi

• Insulinoma: Diazossido, SSA, enucleazione/resezione.
• Gastrinoma (Zollinger-Ellison): PPI ad alto dosaggio, SSA, resezione.
• Sindrome Carcinoide: SSA, telotristat etile (inibitore triptofano idrossilasi).

Altre Modalità

• Radioterapia: Pallativa (dolore osseo, linfonodi ingombranti); SBRT per oligometastasi.
• Epatiche Dirette: TACE, TARE, embolizzazione bland, ablazione.
• Trial Clinici: Immunoterapia (PD-1/PD-L1), nuovi agenti mirati, strategie combinazione.

Follow-Up

• Tumor board multidisciplinare essenziale.
• Sorveglianza: TC/RMN q6–12mesi (G1/G2), q3–6mesi (G3); cromogranina A, ormoni specifici.
• Test genetici: MEN1, VHL, NF1, TSC se indicato.