Chirurgia di protesi di ginocchio: framework decisionale per pazienti e medici

Artroprotesi totale di ginocchio (PTG): quando è indicata?

La PTG ha alto successo (>90% sopravvivenza a 15 anni) ma è elettiva, irreversibile e comporta rischi. La decisione si basa su gravità sintomi vs rischio chirurgico vs obiettivi del paziente — non solo sulle radiografie.

Framework decisionale: 6 domini chiave

1. Carico sintomatico e impatto funzionale
   • Dolore: frequenza, intensità, dolore notturno, a riposo, necessità farmaci
   • Funzione: distanza deambulazione, scale, alzarsi da sedia, autonomia ADL, attività ricreative
   • Strumenti validati: KOOS, OKS, WOMAC, UCLA Activity Score
   • Soglia: Dolore persistente e invalidante nonostante ≥3-6 mesi cure non chirurgiche ottimizzate
2. Opzioni non chirurgiche esaurite?
   • Terapia esercizio (rinforzo quadricipite, neuromuscolare) — Evidenza Grado A
   • Perdita peso: 5-10% peso corporeo → significativo miglioramento dolore/funzione
   • FANS orali/topici, paracetamolo (beneficio limitato)
   • Intra-articolari: corticosteroidi (flare), acido ialuronico (modesto, variabile)
   • Tutori (scarico per monocondilare), ausili deambulazione
   • Duloxetina (componente sensibilizzazione centrale)
3. Età e longevità impianto
   • <60: Maggior rischio revisione (livello attività, usura impianto). Considerare parziale (UKA) o ritardare.
   • 60-75: "Sweet spot" per longevità PTG vs durata beneficio
   • >75: Fragilità, comorbidità, aspettativa di vita dominano. Può beneficiare se in forma.
   • Tassi revisione: ~5% a 10 anni, ~10% a 20 anni (più alti nei giovani)
4. Salute generale e rischio chirurgico
   • Ottimizzabili: HbA1c <7.5 (idealmente <7), BMI <40 (idealmente <35), cessazione fumo 4+ settimane, correzione anemia, ottimizzazione nutrizionale
   • Clearance cardiaco/polmonare per linee guida RCRI/ACC
   • Valutazione fragilità (Clinical Frailty Scale) predice complicanze
   • Salute mentale: depressione non trattata → esiti peggiori
5. Allineamento aspettative e obiettivi
   • PTG ≠ ginocchio normale. 80-90% soddisfatti; 10-20% dolore/rigidità persistente
   • Realistico: sollievo dolore 80-90%, ROM 0-110°, ritorno ad attività basso impatto
   • Irrealistico: corsa, salti, ginocchioni comodamente, "dimenticare che è artificiale"
   • Strumenti decision-making condiviso: decision aids (Option Grid, ArthritisPower)
6. Fattori chirurgo e sistema
   • Volume chirurgo: >50 PTG/anno → minori complicanze
   • Volume ospedale: >100/anno → minor mortalità
   • Percorso ERAS (Enhanced Recovery After Surgery): analgesia multimodale, mobilizzazione precoce, degenza ridotta
   • Second opinion: valido per anatomia complessa, chirurgia pregressa, pazienti giovani

Bandiere rosse: considerare alternative prima

• Dolore prevalentemente a riposo/notturno (considerare dolore riferito, neuropatico)
• Instabilità/cedimenti predominanti (può richiedere ricostruzione legamentosa/costrizione)
• Infezione attiva in atto
• Malattia vascolare severa (rischio salvataggio arto)
• Deficit meccanismo estensore
• Paziente impossibilitato/non disposto a partecipare a riabilitazione

Pre-abilitazione: il game-changer evidence-based

• 6-12 settimane pre-operatorie: rinforzo quadricipite/glutei, ROM, training deambulazione, educazione
• Riduce degenza, migliora funzione precoce, diminuisce complicanze
• Preparazione mentale: setting aspettative, riduzione ansia

Domanda finale: "Il mio ginocchio mi impedisce di vivere la vita che voglio, e ho davvero provato tutto ciò che è ragionevole prima della chirurgia?" Se sì → conversazione chirurgica seria.