Salute e malattia
Il Prospective Payment System di Medicare è il metodo che l'assicuratore sanitario governativo usa per pagare le strutture infermieristiche specializzate (SNF) per il trattamento dei suoi beneficiari. Dopo quasi un decennio di crescita a due cifre nei pagamenti SNF, Medicare ha cambiato il suo sistema da uno di rimborso dei costi, entro limiti, a una tariffa predeterminata e calcolata prima della cura: il Prospective Payment System (PPS). I servizi SNF includono: cure infermieristiche; terapia fisica, occupazionale e/o del linguaggio; farmaci e/o biologici; e vitto e alloggio.
Il Balanced Budget Act del 1997 ha richiesto a Medicare di cambiare la sua politica di rimborso SNF in una "prospettica", o efficace dopo la valutazione del paziente. La politica è stata avviata nel 1998. Secondo The Urban Institute, un'organizzazione governativa di ricerca e analisi, il PPS ha contenuto le spese Medicare, fornito ai beneficiari servizi ad ampio raggio e fornito finanziamenti flessibili alle SNF. Sono stati forniti fondi per la ricerca su modi per migliorare il PPS.
Le tariffe PPS sono calcolate su base giornaliera e determinate in gran parte su un sistema case-mix. Poiché i pazienti richiedono una gamma di servizi diversi, alcuni più complessi e costosi di altri, si sono sviluppati sistemi di classificazione per classificare i bisogni di un beneficiario e, quindi, i costi. Il sistema più ampiamente usato è Resource Utilization Groups (RUGs). Anche calcolati nelle tariffe giornaliere, che sono aggiornate annualmente, sono diverse tariffe per aree urbane e rurali e per aree geografiche.
L'attuale classificazione RUG, efficace dal 2006, classifica i pazienti in 1 di 53 livelli con pagamenti assegnati a ciascun livello. Il livello è determinato da bisogni del paziente come terapia fisica, occupazionale o del linguaggio; alimentazione specializzata o terapia respiratoria; e l'esistenza di possibili condizioni come polmonite o disidratazione. Un'altra considerazione è la quantità di assistenza richiesta nella vita quotidiana. Nel complesso, i RUGs hanno tre componenti principali: infermieristica, terapia e vitto e alloggio.
Una SNF può essere una struttura basata in ospedale o autonoma. Può anche essere una struttura a letti swing, solitamente un piccolo ospedale rurale con la capacità di convertire i letti assegnati da cure acute a servizi infermieristici specializzati. Nel 2007, il 90% delle SNF erano strutture autonome.
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