Modulo CMS-1500: Guida Completa per Provider Sanitari

Le richieste Medicare non inviate tramite il sistema elettronico devono essere presentate sul Modulo CMS-1500, un modulo pre-stampato ottimizzato per la lettura elettronica tramite riconoscimento ottico dei caratteri (OCR). Il modulo compilato viene inviato ai carrier e contractor Medicare per il rimborso delle spese che i provider sanitari sostengono per i pazienti Medicare. Mentre la maggior parte delle richieste viene attualmente presentata tramite il formato elettronico Accredited Standards Committee (ASC) X12N 837 professional, alcune richieste vengono ancora presentate compilando il Modulo CMS-1500.

Materiale Necessario

• Modulo CMS-1500
• Penna a inchiostro nero

Istruzioni

1. Completare le sezioni 1-3, 5 e 8 (informazioni generali sul paziente). Scrivere solo con inchiostro nero o digitare le risposte. Completare le sezioni 4, 6, 7 e 11 se il paziente è anche coperto da altra assicurazione. Rispondere alle domande in queste sezioni se applicabile. Completare la Sezione 9 se è presente copertura Medigap. Se no, lasciare il campo vuoto. Nella Sezione 10, selezionare la casella applicabile se la richiesta è dovuta a un incidente o infortunio. Far firmare le sezioni 12 e 13 al paziente, e datare.
2. La Sezione 15 può essere lasciata vuota. Completare la Sezione 16 se il paziente è fuori lavoro a causa di malattia, incidente o trattamento. Scrivere il nome e il National Provider Identifier (NPI) del provider sanitario che ha ordinato il trattamento nella Sezione 17. La Sezione 18 è usata quando la richiesta riguarda un ricovero. Completare questa sezione se applicabile. Completare la Sezione 20 se lavoro di laboratorio esterno è incluso nella richiesta.
3. Inserire il codice ICD-9-CM per la diagnosi primaria e secondaria nella Sezione 21. È necessaria una certa conoscenza della codifica medica per questa sezione. La Sezione 22 deve essere lasciata vuota. Se era richiesta un'autorizzazione preventiva per la procedura, scrivere il codice di autorizzazione a 11 cifre nella Sezione 23.
4. Completare le caselle bianche della Sezione 24 con le informazioni applicabili. Nella sezione ombreggiata in rosa, inserire il Universal Product Number o le informazioni NDC per eventuali farmaci o altri materiali medici monouso. Completare la Sezione 25 con il Tax ID o Employer ID number del provider. Se il provider accetta l'assegnazione dei benefici Medicare, compilare la Sezione 27.
5. Scrivere l'importo dovuto per i servizi nella Sezione 28 e l'importo già pagato nella Sezione 29. La Sezione 30 è per il saldo dovuto, sebbene questo campo non sia obbligatorio. Un rappresentante del provider dovrebbe completare le Sezioni 31 e 32. Completare la Sezione 33 con le informazioni di contatto se viene utilizzata un'agenzia di fatturazione esterna.