Guida al Modulo CMS-1500: Compilazione Richieste Medicare per Provider

Il modulo CMS-1500 è utilizzato dai provider sanitari per presentare richieste Medicare. Viene compilato e inviato ai carrier Medicare, ai Medicare Administrative Contractors Parte A/B e ai Durable Medical Equipment Medicare Administrative Contractors. Il modulo CMS-1500 è un modulo cartaceo, standardizzato per la lettura elettronica tramite apparecchiature Optical Character Recognition.

Materiale Necessario

• Modulo CMS-1500

Istruzioni

1. Selezionare il tipo di richiesta nella Casella 1 e inserire il numero di identificazione del paziente dalla sua Benefits ID Card nella Casella 1a. Nella Casella 2, inserire cognome, nome, poi iniziale seconda. Non usare virgole nei moduli CMS-1500. Completare la data di nascita del paziente in formato a otto cifre (MMDDCCYY) e selezionare la casella di genere appropriata. Nella Casella 5, inserire l'indirizzo postale e il numero di telefono del paziente. Nella Casella 8, selezionare la casella corretta per stato civile e occupazione del paziente.
2. Se il paziente è anche coperto da altra assicurazione, elencare il nome dell'assicurato nella Casella 4. Se il paziente è la persona assicurata, inserire "SAME". Se questa richiesta sarà la richiesta primaria per il paziente, lasciare vuote le Caselle 4, 6 e 7. Se la Casella 4 è completata, completare anche le Caselle 6, 7 e 11. La Casella 9 si applica solo a una piccola percentuale di richieste e non sarà usata a meno che non sia presente copertura Medigap. Nella Casella 10, selezionare se la richiesta è dovuta a un incidente o infortunio.
3. Le Caselle 12 e 13 sono campi firma per il paziente o suo rappresentante. È appropriato marcare questo campo "on file" se la liberatoria è anche in archivio. Devono anche essere datate con date a sei o otto cifre in formato MMDDCCYY. Inserire la data di insorgenza della malattia o la data dell'incidente nella Casella 14. La Casella 15 non è attualmente usata nella maggior parte delle richieste. Se il paziente non può lavorare a causa della sua malattia o incidente, completare la Casella 16. Nella Casella 17, inserire il nome del provider sanitario che ha referralizzato o ordinato. Nella Casella 17b, inserire il suo National Provider Identifier number (NPI). La Casella 17a non è più usata. Completare la Casella 18 se la richiesta è relativa a un ricovero. La Casella 19 va completata quando la richiesta è per cure podologiche di routine. La Casella 20 riguarda il lavoro di laboratorio esterno. Se è stato eseguito lavoro di laboratorio esterno, inserire l'importo in dollari. Completare la Casella 21 inserendo tutte le lettere e i numeri del codice ICD-9-CM per la diagnosi primaria. I punti decimali non devono essere usati. Inserire la diagnosi secondaria nelle Righe 2, 3 e 4. La Casella 22 non è usata e deve essere lasciata vuota. Scrivere il numero di autorizzazione al trattamento a 11 cifre nella Casella 23 se era richiesta un'autorizzazione preventiva per la procedura.
4. Nella Casella 24, l'area ombreggiata e l'area bianca possono essere campi necessari. Se si fattura per materiali medici monouso, inserire il Universal Product Number nell'area ombreggiata della 24a. Se si fattura per farmaci somministrati dal medico, scrivere le informazioni NDC nell'area ombreggiata nella 24a e 24d. Nelle porzioni non ombreggiate delle Caselle 24a-b e d-g, inserire data, codice luogo, codice procedura, codice diagnosi, tariffa per servizio e importo reso nei campi appropriati. La Casella 24c non è più usata. Se applicabile, marcare Early Periodic Screening o Family Planning nella Casella 24h. Inserire l'NPI del provider di servizi nella Casella 24j.
5. Inserire il Tax ID number del provider nella Casella 25. Scrivere il numero di cartella clinica del paziente nella Casella 26 per aiutare a localizzare i file se il modulo CMS-1500 viene restituito. Spuntare il blocco per indicare se il provider accetta l'assegnazione dei benefici Medicare nella Casella 27. Completare le Caselle 28-30 con l'importo totale in dollari per tutti i servizi, l'importo pagato e il saldo dovuto. La Casella 31 deve essere firmata e datata dal provider o un rappresentante. Scrivere nome, indirizzo, città, stato, CAP, numero di telefono e NPI del provider nella Casella 32. Nella Casella 33, inserire l'indirizzo, il numero di telefono e l'NPI del provider di fatturazione, se diverso dal provider di servizi.