Copertura e Requisiti Medicare per PET Scan: Guida Completa

La tomografia a emissione di positroni, o PET scan, cerca l'attività metabolica e la perfusione nel corpo del paziente. Molti medici ordinano PET scan per pazienti a cui è stata diagnosticata una forma di cancro, e i test li aiutano a determinare la gravità della condizione dei pazienti.

I medici che fatturano PET scan eseguiti su pazienti Medicare devono seguire il protocollo corretto per garantire che le loro richieste siano pagate tempestivamente.

Trattamento Iniziale

I Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) usano linee guida nazionali per determinare come i PET scan devono essere coperti. La Determinazione Nazionale di Copertura è stata aggiornata nel 2009 per includere le informazioni sulla strategia di trattamento iniziale. Gli scan ora potrebbero essere usati per più scopi diagnostici. Prima del cambiamento, i medici dovevano fare una diagnosi formale e poi determinare lo stadio a cui la condizione cancerosa si era diffusa in tutto il corpo. Il medico avrebbe anche dovuto condurre molteplici studi clinici. La nuova stipulazione permette risultati più rapidi perché i medici possono procedere con le loro valutazioni strategiche senza dover raccogliere diversi risultati di studio.

CMS permette solo PET scan che non duplicano inutilmente altri test diagnostici coperti. I test non devono anche coinvolgere farmaci o procedure sperimentali non approvati dalla FDA. Il PET scan deve anche essere stato approvato o autorizzato dalla FDA per la commercializzazione per immaginare radionuclidi nel corpo. Questa approvazione presuppone che il sistema sia stato autorizzato come sicuro e pronto all'uso.

Medicare non copre PET scan eseguiti con sistemi a camera gamma con cristalli più sottili di 58 pollici.

Fatturazione e Reporting

La fatturazione Medicare per PET scan richiede un'indicazione e un codice applicabile semplice. Dal 1995, il CMS ha emesso la sua prima decisione di copertura sulla tecnologia PET scan permettendo a Medicare di coprire gli scan per più indicazioni, inclusi tumori polmonari, cutanei e al seno.

Mentre il PET scan gioca un ruolo vitale nel capire il trattamento iniziale, la diagnosi e la stadiazione della maggior parte dei tumori solidi, i medici devono riportare qualsiasi dato raccolto da PET scan usati per monitorare il progresso del trattamento o la remissione del cancro in alcune aree designate. Questo perché l'evidenza scientifica non è altrettanto forte nel mostrare che i PET scan sono utili per tutti i tipi di cancro.

I medici devono anche seguire un requisito che afferma che i fornitori devono raccogliere informazioni cliniche su come gli scan hanno influenzato le decisioni di trattamento dei medici. I medici raccolgono e inseriscono queste informazioni attraverso il National Oncologic PET Registry.

Procedure Speciali

Medicare copre le valutazioni chirurgiche PET scan per pazienti che sviluppano crisi non responsivi ai farmaci, ma solo dopo che condizioni rigorosamente definite sono soddisfatte. Il record del paziente deve determinare la necessità medica. Il record deve mostrare una storia delle crisi non responsivi in correlazione con i trattamenti di terapia medica. Un fornitore che presenta richieste di pagamento per queste procedure deve avere questi record in archivio prima che la richiesta possa essere pagata.