Salute e malattia
Il medical coding è il processo di traduzione del testo descrittivo per diagnosi e procedure mediche nei corrispondenti codici numerici o alfanumerici. La codifica è un processo importante nel rimborso e nella fatturazione sanitaria, e anche nell'archiviazione e recupero dei dati dei pazienti. Il processo è eseguito da professionisti sanitari appositamente formati chiamati medical coders. Per assegnare appropriatamente i codici ai record medici, il coder deve seguire una strategia specifica.
I codificatori sono tenuti a seguire standard etici e linee guida professionali per l'assegnazione dei codici ai record medici. Le assegnazioni di codici nei record medici devono essere complete e accurate per promuovere dati sanitari di alta qualità. Le linee guida di codifica sono fornite dall'American Health Information Management Association, American Hospital Association, American Medical Association, Centers for Medicare and Medicaid Services e National Center for Health Statistics. Queste organizzazioni forniscono le regole e linee guida professionali di codifica, come quali codici possono essere refertati per specifici contesti sanitari.
Il processo di codifica richiede una revisione completa del record medico del paziente. Rapporti principali come il riepilogo delle dimissioni, l'anamnesi e l'esame fisico, i referti operatori o di procedura e le note di avanzamento del medico forniscono la maggior parte delle informazioni sulle diagnosi e procedure del paziente. Il coder può poi rivedere altra documentazione di supporto come risultati di laboratorio, note infermieristiche e referti di farmacia per chiarire informazioni o fornire le informazioni complete necessarie per la codifica. Ad esempio, una nota di avanzamento del medico può documentare un'infezione del paziente. Il coder può fare riferimento al referto di laboratorio per determinare se c'era una causa batterica in modo che venga assegnato il codice medico più specifico.
Vengono fornite linee guida su come i codici dovrebbero essere sequenziati, o elencati nel sistema di codifica e poi trasferiti sul modulo di richiesta medica per la fatturazione al pagatore assicurativo. Il motivo per cui il paziente si è presentato per il trattamento dovrebbe essere elencato come prima diagnosi, con malattie e condizioni attuali aggiuntive elencate come secondarie. Inoltre, se un intervento chirurgico è stato usato per trattare la condizione elencata per prima, dovrebbe essere elencato per primo anche nella sezione procedure. I professionisti della codifica possono anche assistere nell'educare i clinici su come documentare appropriatamente per supportare la funzione di codifica.
Molte volte un coder può trovare informazioni ambigue, conflittuali o illeggibili nel record di un paziente che possono influenzare il modo in cui un codice viene assegnato. Discutere le informazioni con medici o altri clinici è un percorso appropriato se ci sono informazioni dubbie. Aiutare a verificare le informazioni garantirà che il codice più accurato venga assegnato in modo che rimborso, fatturazione e integrità dei dati siano mantenuti.
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