Salute e malattia
La codifica e fatturazione medica sono alcune delle funzioni aziendali all'interno di un'organizzazione sanitaria. Le funzioni lavorano insieme per fornire funzioni di rendicontazione e rimborso così che le organizzazioni sanitarie possano inviare informazioni ai pagatori, o compagnie assicurative. L'eleggibilità per il rimborso richiede che un'appropriata documentazione di codifica medica accompagni il modulo di richiesta di fatturazione.
La documentazione dei codici medici permette ai fornitori sanitari di fatturare i servizi ai pazienti. I codici che rappresentano le diagnosi del paziente e le procedure o trattamenti eseguiti appaiono sul modulo specializzato di richiesta di fatturazione medica. Se la documentazione non supporta una diagnosi o un trattamento, i pagatori trattano la diagnosi come inesistente o il trattamento come non eseguito, e la richiesta di fatturazione viene respinta.
La codifica medica implica la revisione della documentazione dalla cartella clinica di un paziente e l'assegnazione di codici che rappresentano le diagnosi e procedure del paziente in formato numerico o alfanumerico. Assegnati da professionisti specialmente addestrati chiamati codificatori (coders), i codici medici corrispondono a importi di rimborso per scopi di fatturazione. I codici medici sono poi forniti al reparto fatturazione per l'invio.
La fatturazione medica implica l'invio dei codici medici assegnati alle diagnosi e procedure di un paziente su moduli di richiesta per scopi di rimborso. I fatturatori medici forniscono anche documentazione di codifica aggiuntiva per supportare o chiarire informazioni al pagatore assicurativo.
I pagatori assicurativi, come Medicare, forniscono linee guida per assicurare che i servizi medici forniti trattino le condizioni attuali del paziente. I servizi devono essere "medicamente necessari", significando che il paziente ha bisogno dei servizi per trattare le diagnosi o malattie. Inoltre, i servizi richiedono documentazione completa e di supporto, e i servizi devono aver avuto luogo per poterli fatturare.
In alcuni casi, i pagatori assicurativi possono respingere le richieste — o dichiarare che i servizi forniti non riceveranno rimborso. Questo avviene per diversi motivi, come: non copertura di procedure sotto un particolare piano assicurativo, codici corretti non assegnati per una diagnosi o procedura, o documentazione di supporto non esistente per indicare che la procedura è avvenuta. I reparti di fatturazione possono fare ricorso al diniego reinviando la richiesta. Le reinviti includono la documentazione di codifica aggiuntiva per supportare i codici diagnosi e procedura riportati nella speranza di ricevere rimborso per i servizi forniti.
La documentazione di codifica medica aiuta anche a prevenire frode e abuso di fatturazione. Ad esempio, in alcuni casi una procedura che appare due volte su un modulo di richiesta può risultare in un rimborso maggiore. I fornitori sanitari devono fornire documentazione di supporto per assegnazioni multiple dello stesso codice per mostrare che la procedura è stata eseguita due volte separate.
Fatturazione sanitaria