Salute e malattia
Un HMO deve coprire le cure mediche d'emergenza senza richiedere prescreening. Deve coprire il trattamento del diabete, attrezzature e forniture se ritenuti medicalmente necessari dal medico curante e deve consentire fino a cinque visite ambulatoriali all'anno, senza autorizzazione preventiva, a un dermatologo sotto contratto con l'HMO.
Una polizza HMO deve prevedere un'estensione di 12 mesi dei benefici per una persona totalmente disabile alla data di interruzione della polizza. L'esclusione di condizioni preesistenti è limitata a 12 o 18 mesi a seconda dei dettagli di iscrizione. Un HMO deve offrire la conversione a una polizza individuale se la persona coperta ha perso l'idoneità per cessazione del rapporto di lavoro o per cessazione della copertura di gruppo da parte del datore di lavoro. La conversione non è richiesta in determinate circostanze, come frode, trasferimento geografico e mancato pagamento dei premi.
Se un HMO copre i bambini, deve fornire copertura per i servizi di supervisione sanitaria infantile dalla nascita fino a 16 anni, inclusi esami fisici, immunizzazioni e test di laboratorio. Se ritenuto medicalmente necessario dai medici curanti, la polizza deve coprire anestesia e ricovero per procedure dentistiche per pazienti sotto gli 8 anni e chirurgia e terapia per palatoschisi per pazienti fino a 18 anni.
Se coperto, un bambino deve avere copertura dal momento della nascita. Se una polizza copre i bambini e stabilisce un'età per la cessazione della copertura infantile, deve continuare a fornire copertura per un bambino con disabilità mentale o fisica finché il bambino non è in grado di mantenersi da solo e dipende dal genitore coperto per le cure.
Un HMO deve consentire una visita annuale per una donna da un ginecologo senza autorizzazione preventiva e deve coprire qualsiasi cura di follow-up necessaria. Deve coprire mammografie di base e di continuità basate sulla frequenza raccomandata.
Se una polizza fornisce copertura per la maternità, deve consentire il trattamento ricoverato esteso se ritenuto necessario dal medico curante. Se la copertura maternità è fornita, la polizza deve coprire i servizi di ostetriche certificate o altre ostetriche debitamente autorizzate e centri per la nascita.
Se una polizza fornisce copertura per il cancro al seno, non può limitare le cure ricoverate ritenute necessarie da un medico. La copertura per mastectomia deve includere protesi e chirurgia ricostruttiva.
Un HMO deve offrire al titolare della polizza di gruppo, per un premio aggiuntivo appropriato, copertura per disturbi mentali e nervosi inclusi almeno 30 giorni di trattamento ricoverato più almeno $1.000 all'anno in benefici ambulatoriali. Un HMO deve anche rendere disponibili benefici ambulatoriali per il trattamento dell'abuso di sostanze sotto la supervisione di un medico o psicologo autorizzato.
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