Salute e malattia
Per capire cos'è un Medicare HMO, occorre capire cos'è Medicare e cos'è un HMO. Tradizionalmente erano entità separate, ciascuna con un ruolo definito nella sanità USA. Cambiamenti nella politica Medicare le hanno unite. Combinate, offrono un particolare modo di pagare l'assistenza sanitaria coperta da Medicare. Il Medicare HMO è un'aggiunta recente che richiede chiarimenti.
HMO = Health Maintenance Organization. Sono organizzazioni di managed care (MCO) che forniscono copertura sanitaria. Gli HMO coordinano l'assistenza del paziente secondo le regole del piano scelto. I fornitori sanitarie sono contrattualizzati con l'HMO per erogare cure secondo le linee guida del piano. In cambio, l'HMO li inserisce nell'elenco fornitori approvati, garantendo un flusso costante di pazienti.
Medicare è un piano assicurativo sanitario del governo USA per cittadini over 65. Altri criteri possono qualificare sotto i 65. È finanziato parcialmente da tasse sui salari. Medicare ha quattro parti: assicurazione ospedaliera, assicurazione medica, piani Advantage e piani farmaci. I piani Advantage permettono di pagare i benefici Medicare a fornitori tramite assicuratori privati. Tradizionalmente Medicare pagava direttamente qualsiasi fornitore che accettasse i rimborsi Medicare.
Gli HMO che contrattano con il governo tramite il programma Medicare Advantage sono chiamati Medicare HMO. Ogni mese l'HMO riceve un importo fisso dal governo per ogni paziente Medicare iscritto. Gli importi sono prestabiliti per i beneficiari Medicare. In alcuni casi il paziente paga anche un premio aggiuntivo. Questo denaro va all'HMO indipendentemente dall'uso per questioni mediche.
Il rischio per l'HMO è che la quota fissa non copra i costi medici di un paziente. Questo può far perdere denaro all'HMO, da qui il rigoroso rispetto delle linee guida del piano. Cure speciali possono richiedere approvazione e essere direzionate solo tramite medici e fornitori approvati dall'HMO. Possono essere imposti requisiti temporali: il paziente deve essere nel piano per un certo periodo prima che una diagnosi possa essere trattata.
Iscrivendosi a un Medicare HMO, i beneficiari accettano di ricevere tutti i benefici Medicare tramite l'HMO. L'HMO si impegna a coprire tutti i servizi coperti da Medicare. Gli HMO richiedono che tutte le cure siano approvate dal medico prima di essere ricevute o pagate. Senza approvazione preventiva, né HMO né Medicare pagheranno. Servizi d'emergenza fuori area saranno pagati se il beneficiario segue le regole HMO per questo caso.
Sistemi HMO