Salute e malattia
I medici dettano referti operatori dopo interventi o procedure ad alto rischio. Devono farlo subito affinché il referto entri nella cartella clinica. La maggior parte della dettatura è registrazione vocale trascritta in documento scritto prima che il paziente passi al livello di cura successivo. Il medico deve dettare abbastanza info sulla procedura per produrre una trascrizione di qualità. Questo aiuta a fornire managed care durante la degenza.
Metti in pausa quando serve. Inizia con: data, luogo procedura, nome paziente.
Diagnosi preoperatoria, postoperatoria (se diversa), procedura. Completa info in testa: nome chirurgo, assistenti, tipo anestesia, anestesista. Concludi con nome medico che ha dettato.
Dopo info base: anamnesi paziente. Trascrivi conoscenza medica del medico a supporto di diagnosi, trattamento, decorso preoperatorio, risultati. Concludi con info aggiuntive su follow-up per cura continuativa.
Gestione sanitaria