Richiesta assicurativa negata? I tuoi diritti e come fare ricorso

Errori a volte accadono quando un fornitore medico fattura servizi o forniture. Anche un semplice errore come inserire un codice medico errato può risultare in una negazione della richiesta dall'assicuratore. Quando succede, ci sono passi per risolvere. Inizia portando il problema immediatamente all'attenzione della parte responsabile della fatturazione.

Conoscere il tuo piano

• Leggere il manuale dei benefici ti aiuta a capire diritti e responsabilità. La polizza dovrebbe delineare in dettaglio condizioni e servizi che la compagnia coprirà e non coprirà. In molti casi, le richieste negate sorgono perché le persone non sanno cosa copre la loro polizza. Se hai ancora domande dopo aver rivisto i termini, contatta l'amministratore del piano per chiarimenti.

Processo di ricorso interno

• Parla con il tuo medico o l'ufficio fatturazione dell'ospedale e spiega che l'assicurazione ha negato il pagamento. Se devi fare ricorso alla decisione, contatta l'assicuratore per istruzioni su come avviare il processo. La maggior parte dei piani permette 60 giorni dalla data di negazione per presentare ricorso. Il processo può differire tra compagnie, ma tutte richiedono un ricorso scritto. Se la compagnia rifiuta ancora di ribaltare la decisione, potresti dover presentare un ricorso esterno.

Processo di ricorso esterno

• Se il ricorso alla tua richiesta fallisce, il passo successivo è presentare ricorso al dipartimento assicurativo del tuo stato. Contatta il commissario assicurativo statale per scoprire come procedere. Normalmente, porterai il tuo caso davanti a una commissione indipendente di professionisti esperti in richieste assicurative. La commissione ascolterà e prenderà una decisione. Se decidono a tuo favore, l'assicurazione deve pagare. Nei casi in cui un datore paga il 100% di tutte le richieste, le leggi statali sugli assicuratori non si applicano.

Sotto la legge

• Le compagnie assicurative soggette a leggi federali e statali devono fornirti certe informazioni se la tua richiesta è negata. La compagnia deve riassumere il motivo medico specifico della negazione. Se il piano ha una disposizione che esclude un trattamento, la compagnia deve identificare chiaramente quella disposizione. Deve poi fornire una descrizione di trattamenti, servizi o forniture alternative che il piano copre. Le leggi statali impongono che la compagnia fornisca nome, numero licenza medica, stato di licenza e titolo dell'individuo che ha negato la richiesta.